Pengenalan

Rekod perubatan pesakit adalah penting dalam perawatan pesakit. Ianya merupakan  dokumen  bagi setiap individu yang mendapat rawatan di hospital dan akan disimpan oleh pihak hospital.

Rekod perubatan pesakit mengandungi maklumat-maklumat mengenai sejarah dan  tahap kesihatan individu serta apa jua rawatan yang telah diberikan di sesebuah institusi atau kemudahan kesihatan.

Menurut etika perubatan ia diklasifikasikan sebagai “SULIT”. Oleh yang demikian kerahsiaan dan keselamatan kandungan maklumat didalamnya perlu dijaga dan sentiasa dipastikan tidak dibuat sebarang pindaan oleh mana-mana pihak.

Rekod Perubatan Pesakit

Definisi

Merujuk kepada Pekeliling Ketua pengarah Kesihatan Bil.17/2010, rekod perubatan pesakit ialah kompilasi maklumat berkaitan kehidupan dan kesihatan pesakit.

Ini termasuklah data-data penyakit yang dialami pada masa kini dan lampau serta rawatan yang dicatat oleh anggota kesihatan yang terlibat memberikan rawatan/jagaan kesihatan kepada pesakit berkenaan (Medical Record Manual. A Guide for Developing Countries, World Health Organisation, 2006).

Dokumentasi

Perekodan maklumat dalam rekod perubatan pesakit mesti lengkap  kerana ia  sah dari segi perundangan.

Perkara-perkara yang perlu diberi perhatian oleh anggota kesihatan dalam mendokumentasikan rekod perubatan pesakit antaranya adalah:

Catatan lengkap, jelas, mudah dibaca dan dinyatakan masa, tarikh, ditandatangan pegawai perubatan berserta dengan cop jawatan.

• Setiap  maklumat pemeriksaan dan rawatan pesakit difailkan ke dalam rekod perubatan pesakit.

• Pindaan tidak boleh dilakukan sewenang-wenangnya. Jika perlu kesilapan dipotong kemas, ditulis maklumat yang sepatutnya dan diiringi dengan tandatangan pencatat, tarikh serta masa pembetulan dilakukan. Pemadam atau “liquid paper” dilarang digunakan.

• Kata singkatan yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia sahaja dibenar digunakan.

• Ringkasan discaj disediakan ketika pesakit discaj.

• Borang serta format yang ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan digunapakai.

• Dokumen-dokumen disusun mengikut episod kemasukan/lawatan  bagi memudahkan urusan pencarian.

• Setiap mukasurat nota kemajuan dicatat nama, nombor kad pengenalan dan mukasurat bagi memastikan tidak berlaku pertukaran maklumat pesakit.

Rekod Perubatan Milik Siapa?

Sebagaimana yang diketahui, tujuan rekod perubatan pesakit  diadakan adalah untuk mencatat dan merekod semua fakta dan maklumat berkaitan sejarah kesihatan pesakit. Penekanan dan perhatian  kepada perkara-perkara yang menyebabkan pesakit masuk  dan datang semula ke kemudahan atau institusi kesihatan haruslah diberikan. Ini bertujuan untuk kesinambungan penjagaan pesakit pada masa hadapan.

Justeru, ia mestilah sentiasa berada di tempat yang boleh diakses dengan segera pada bila-bila masa diperlukan apabila pesakit datang semula untuk rawatan susulan ataupun kecemasan bagi memudahkan tindakan diambil oleh pegawai perubatan. Ini antara sebabnya rekod perubatan bukan hak milik pesakit. Selain dari itu rekod perubatan pesakit memain peranan sebagai penghubung atau perantara kepada doktor dan lain-lain pengamal perubatan.

Walaupun pesakit tidak pernah dirawat oleh pegawai perubatan pada waktu kehadirannya terdahulu semasa mendapatkan rawatan tetapi dengan adanya rujukan dari rekod perubatan, pegawai perubatan dapat membaca dan mengetahui sejarah maklumat perubatan dan perawatan yang telah diterima pesakit.

Selayaknya, pesakit dapat diberi rawatan dengan lebih cepat dan berkesan. Andaikata rekod perubatan disimpan oleh pesakit kerana dikatakan hakmilik pesakit maka sudah tentulah rawatan yang cepat pasti sukar diberikan. Ini adalah kerana pegawai perubatan akan mengambil masa untuk mendapatkan maklumat atau mendiagnos pesakit terlebih dahulu sebelum mengambil tindakan selanjutnya bagi mengelak berlakunya komplikasi akibat tidak cukup maklumat.

Itulah kegunaan utama  rekod perubatan iaitu untuk  memastikan rawatan yang betul dan terbaik  kepada pesakit dapat diberikan. Peranan penting yang dimainkan rekod perubatan menjadi salah satu sebab lagi mengapa ianya bukan hakmilik pesakit. Data-data dan maklumat-maklumat kesihatan yang betul dan tepat yang diperlukan segera oleh pegawai perubatan boleh diperolehi melalui rekod perubatan yang ada dalam simpanan pihak hospital.

Seiring dengan slogan kementerian kesihatan Malaysia iaitu “sedia membantu”  pihak hospital sentiasa berusaha dalam memastikan perkhidmatan kesihatan yang terbaik dapat diberikan kepada pesakit. Disamping itu data-data statistik dapat diketahui, dikumpul dan dianalisa bagi tujuan perancangan dan pembangunan kesihatan.

Ini seiring dengan hasrat Kementerian Kesihatan untuk memastikan penyampaian perkhidmatan terbaik kepada rakyat disamping mengukuh dan memantapkan kualiti penjagaan kesihatan dan rawatan kepada rakyat. Tidak ketinggalan manafaat yang boleh diperolehi oleh para penyelidik kesihatan yang dapat membuat penyelidikan penyakit  dan rawatan, pengajaran dan pembelajaran melalui data-data  dan maklumat  serta ubat-ubatan yang diperolehi dari rujukan rekod perubatan pesakit.

Ini sejajar dengan fokus spektrum penjagaan iaitu pencegahan, meningkatkan kesedaran, rawatan, pemulihan  dan paliatif dimana semua kaedah pendekatan seharusnya berpandukan kepada kajian-kajian saintifik serta pengamalan yang terbukti serta amalan terbaik. Ini sudah pastinya dapat  meningkatkan kepakaran, kemahiran dan pengetahuan melalui perkembangan latihan secara berterusan kepada pegawai kesihatan.

Di samping itu, rekod perubatan pesakit juga bertindak sebagai dokumen untuk pendidikan pelajar perubatan atau pegawai perubatan dalam menyediakan data bagi menjalankan audit dalam hospital dan pengesahan kualiti serta bagi penyelidikan dan pembangunan kesihatan.

Oleh kerana rekod perubatan adalah hak milik hospital maka dalam memastikan keselamatan dan kerahsiaan kandungan di dalamnya sentiasa terjaga dan tidak dipinda serta selain memudahkan akses kepadanya apabila diperlukan, maka jabatan rekod perubatan diwujudkan untuk menjalankan tugas-tugas berkaitan pengurusan rekod perubatan yang meliputi tugas-tugas penerimaan, pendaftaran. pemfailan, pengeluaran, pergerakan dan  pelupusan.

Maklumat di dalam rekod perubatan pesakit adalah hak pesakit walaupun ianya adalah hakmilik hospital secara fizikal. Namun terdapat perkara-perkara atau maklumat dalam rekod perubatan yang tidak boleh didedahkan kepada pesakit walaupun pesakit  berhak kepada maklumat didalam rekod perubatannya sendiri. Justeru pihak hospital mempunyai kuasa untuk menentukan samada ianya boleh diberikan atau tidak. Contohnya maklumat yang diperoleh dari pihak ketiga dan pendapat atau pandangan dari intelektual doktor berdasarkan keputusan ujian yang dijalankan.

Walaubagaimanapun, tidak menjadi halangan untuk pesakit mengetahui maklumat yang dibolehkan mengenai penyakit, rawatan dan ubat-ubatan yang diberi kepadanya semasa ia menerima rawatan. Semua maklumat rawatan serta lain-lain penyiasatan yang dilakukan ke atas pesakit akan dikeluarkan dalam bentuk laporan perubatan dan bukannya salinan rekod pesakit yang sebenar.

Walaubagaimanpun semua permohonan untuk mendapatkan maklumat tersebut masih tertakluk kepada peraturan yang telah ditetapkan melalui pekeliling ketua pengarah kesihatan Bil.16/2010.

Kesimpulan

Keperluan yang pelbagai dan kepentingannya dalam menyedia maklumat kesihatan, rawatan yang diberikan kepada pesakit, ujian yang dijalankan dan data-data yang amat berguna dalam merancang dan membangunkan kualiti penjagaan kesihatan dan rawatan kepada rakyat oleh hospital atau kemudahan kesihatan khususnya dan Kementerian Kesihatan amnya menjadikan rekod perubatan bukan hakmilik pesakit.

Rujukan

1. Pekeliling Ketua Pengarah Kesihatan Bil 17/2010, Garispanduan Pengendalian dan Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit bagi hospital-hospital dan institusi perubatan
2. Berita Harian, Isnin 6 Januari 2014
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_record
4. http://ms.wikipedia.org/wiki/Perubatan
5. http://www.mckinley.illinois.edu/Handouts/medical_records_faq.htm
6. http://www.mbc.ca.gov/consumer/access_records.html
7. http://www.aao.org/about/ethics/patient_records.cfm
8. http://www.mcnsw.org.au/index.pl?page=64
9. http://umm.edu/patients/medical-records
10. http://www.uiowa.edu/~ilr/issues/ILR_95-2_Hall.pdf
11. http://www.gwhospital.com/patients-and-visitors/medical-records
12. Pelita Brunei, Isnin 6 Januari 2014 , Seminar Profesional Kesihatan Bersekutu 2013 (Allied Health Professional Seminar 20l3)