Pengenalan

Warga emas adalah unik. Mereka berada di tahap kehilangan atau kekurangan tenaga dan keupayaan, berhadapan dengan kemunculan penyakit yang berbeza, mempunyai masalah pengurangan pelbagai fungsi organ, menghidap berbagai jenis penyakit,  dan bermungkinan mempunyai penyakit yang tidak dilaporkan seperti kemurungan, hilang kawalan kencing atau nyanyuk.

Adalah penting untuk membezakan samada masalah kesihatan yang berlaku di kalangan warga emas benar-benar disebabkan oleh proses penuaan atau  penyakit  ini adalah untuk mengelakkan masalah yang mungkin timbul akibat dari rawatan dan ubat-ubatan yang diberikan (iatrogenic).

Warga emas juga berhadapan dengan masalah polifarmasi (bilangan dan jenis ubat yang banyak) akibat pelbagai penyakit yang  mereka hidapi. Ini  menyebabkan mereka sangat terdedah kepada bahaya-bahaya  kesan sampingan ubat.

Bagi para perawat, memberi ubat-ubatan  kepada warga emas merupakan satu cabaran. Banyak pertimbangan perlu dibuat untuk memadankan ubat-ubatan dengan perubahan farmakokinetik (penyerapan, pengedaran, metabolisme, perkumuhan) dan farmakodinamik (kesan fisiologi) ubat-ubatan yang sangat  berkait rapat dengan umur.

Adalah sangat penting untuk mengoptimakan penggunaan ubat-ubatan di kalangan warga emas. Proses mempreskripsi ubat adalah rumit dan seharusnya mengambilkira:  :

1. Penggunaan ubat-ubatan tersebut adalah benar-benar diperlukan.
2. Memilih ubat yang terbaik.
3. Menentukan dos dan jadual penggunaan ubat yang sewajarnya mengikut keadaan fisiologi pesakit di samping itu keberkesanan dan kesan buruk ubat dipantau dengan teliti.
4. Pendidikan kepada  pesakit mengenai kesan sampingan ubat yang dijangka berlaku dan arahan  untuk mendapatkan rawatan bila diperlukan.

Penggunaan garispanduan klinikal di kalangan warga emas perlu dipertimbangkan dengan sewajarnya secara individu. Boyd, CM, et al di dalam JAMA membincangkan potensi untuk  menghadkan  penggunaan Garis Panduan Klinikal (Clinical Practice Guidelines (CPG)) di kalangan warga emas. Menurut hipotesisnya, warga emas akan menerima 12 jenis ubat dengan anggaran 19 dos sehari atau USD$5,000.00 setahun! 8 daripada 9 garis panduan klinikal (penyakit darah tinggi, kegagalan jantung (CHF), sakit dada (angina), Atrial Fibrillation, kandungan kolestrol tinggi (hypercholesterolemia), Diabetes Mellitus (DM), masalah sendi (Osteoarthritis), masalah paru-paru (COPD) dan sebagainya, kurang berjaya memberi manfaat jika faktor pesakit diambilkira, contohnya jangka hayat pesakit.  5-9 garis panduan tidak memberi tumpuan  kepada mereka yang mempunyai pelbagai penyakit sampingan(comorbidities). Semua garispanduan juga tidak memberi perhatian kepada kesan sampingan ubat, interaksi penyakit, gangguan rutin harian pesakit, aktiviti sosial dan ketepatan penggunaan ubat.

“Jika masalah yang timbul dari kesan  ubat dikira sebagai penyakit, ia akan menjadi yang kelima punca utama kematian di US!”

Tanda dan Gejala

Jenis-jenis kesan sampingan ubat yang bahaya di kalangan warga emas adalah seperti berikut:

1. Kesan sampingan  primer (1 ubat dengan 1 kesan sampingan). Contoh: psikosis akibat cimethidine, sawan akibat theophylline.
2. Kesan sampingan  sekunder yang memerlukan 2 ubat untuk menyebabkan interaksi contohnya Erythromycin dan Theophylline atau Indometacin dan Propanolol.
3. Sindrom  pemberhentian ubat (Drug withdrawal syndromes) yang boleh disebabkan oleh samada ubat yang tidak ketagih atau ubat yang ketagih . Contohnya  pemberhentian B-blocker menyebabkan gejala angina(sakit dada) atau  pemberhentian benzodiazepines dan ubat narkotik menyebabkan kesan ketagihan yang ketara kepada ubat  tersebut.
4. Kesan sampingan tertier melibatkan kesan yang lebih meluas (extra pharmacologic)  yang diukur melalui kajian epidemiologi atau farmakoekonomi, contohnya kesan jatuh dan kecederaan akibat tekanan darah rendah (orthostatic hypotension) disebabkan ubat.

Komplikasi Polifarmasi

Berikut adalah akibat polifarmasi (mengambil kepelbagaian ubat-ubatan) di kalangan warga emas:

1. Kesilapan pemberian ubat (berpunca daripada ubat, di farmasi dan anggota kejururawatan).
2. Ketidakpatuhan terhadap pengambilan ubat.
3. Kesan sampingan  buruk ubat.
4. Meningkatkan risiko masuk hospital
5. Wujud Interaksi antara ubat-ubat.
6. Gangguan kepada aktiviti rutin dan sosial.
7. Peningkatan kos perubatan (disebabkan ubat, kesan sampingan serta pemantauan).

Beberapa penyebab kesan buruk dan interaksi ubat adalah seperti berikut:

1. Penilaian yang tidak mencukupi dan kesilapan dalam diagnosa di peringkat awal rawatan kerana gejala-gejala di peringkat ini adalah masih tidak jelas atau timbul sepenuhnya (atypical)
2. Preskripsi ubat yang keterlaluan dengan menggunakan regimen ubat yang pelbagai dan rumit akibat daripada berbilang penyakit yang dihidapi.
3. Penyeliaan yang kurang mencukupi  terhadap ubat-ubatan yang diberikan untuk jangka masa yang lama dan kemungkinan berlaku ketidakpatuhankepada pengambilan ubat daripada regimen yang rumit.
4. Pengambilan ubat yang dibeli di farmasi tanpa preskripsi atau ubat-ubat tradisional. Hampir kesemua warga emas mengambil ubat tanpa preskripsi, ubat  alternatif komplimentari dan ubat suplemen.
5. Di Malaysia, warga emas cenderung untuk bertukar daripada satu doktor ke doktor yang lain sehinggalah mereka menemui doktor yang dapat memenuhi kepuasanhati mereka.Ini menyebabkan kemungkinan para doktor memberi ubat yang sama untuk indikasi sama tetapi dengan jenama yang berbeza mengakibatkan pengambilan dos berlebihan.
6. Terdapat perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik ubat di kalangan warga emas.

Rawatan

Penggunaan ubat yang sesuai di kalangan warga emas akan meningkatkan kualiti hidup mereka di samping mengurangkan ketidakupayaan akibat penyakit. Walaubagaimanapun, rawatan penyakit di kalangan warga emas adalah satu cabaran kerana ia melibatkan pesakit, pemberi ubat dan ubat-ubatan itu sendiri. Seperti yang telah  dinyatakan, mempreskripsi ubat kepada warga emas adalah sesuatu yang rumit dan mencabar. Bukan mudah kepada para doktor untuk sentiasa mengikuti perkembangan terkini mengenai ubat-ubat baru, apatah lagi menghafal semua nama ubat-ubat baru tersebut.

Matlamat mempreskripsi ubat kepada warga emas adalah untuk meminimakan kesilapan. Berikut adalah langkah preskripsi ubat yang betul melalui prinsip “primum non-nocere” atau “jangan membahayakan pesakit”:

1. Penilaian pesakit dibuat secara teliti dan menyeluruh sebelum rawatan diputuskan.
2. Kepenggunaan rawatan secara bukan ubat (non pharmacological)
3. Mengetahui farmakologi ubat-ubat.
4. Sejarah ubat-ubatan diketahui dengan teliti dan cuba elakkan polifarmasi dengan regimen ubat seringkas yang boleh .
5. Mengelakkan  ubat-ubat yang berpotensi untuk berinteraksi dan menghasilkan kesan buruk
6. Menggunakan dos yang yang kecil, ubahsuai atau tambahkan dosnya sedikit demi sedikit.  dos permulaan rendah kemudian dipertingkatkan perlahan-lahan, ubahsuai sewajarnya sehingga sampai kematlamat yang dimahukan. “Start low and go slow – titrate and reach there!”
7. Semak pengambilan ubat secara berkala:
   • Elak pengulangan preskripsi automatik /meneruskan preskripsi yang sama berulang-ulang .
   • Awasi sekiranya  ada ubat daripada sumber lain  contoh: ubat beli sendiri di kedai (Over The Counter – OTC).
   • Berhati-hati dengan ubat-ubatan yang diperolehi  daripada doktor-doktor  yang  berlainan.
   • Jangan gunakan ubat untuk merawat kesan sampingan sesuatu ubat yang lain.
   • Adakah  terdapat ubat yang boleh dihentikan atau ditukarkan untuk memperoleh ubat yang lebih selamat?
   • Semak label dan ubat setiap lawatan.
   • Gunakan kad ubat.
   • Lupuskan semua ubat lama.
   • Uji tahap kandungan ubat dalam darah.
   • Beri juga arahan kepada ahli keluarga pesakit
   • Pastikan pesakit juga tahu ubat yang mana boleh menyebabkan kesan sampingan dan menyembuhkan penyakit.

Pencegahan

Kesan sampingan buruk ubat ekoran dari preskripsi yang tidak wajar/tidak betul boleh dielakkan. Melalui keperihatinan perawat yang membuat penilaian kesihatan terhadap warga emas menitikberatkan soal kemungkinan berlaku kesan sampingan ubat pada setiap masa mereka memberikan rawatan. Sebarang gejala baru mesti di kaitkan dengan ubat sehingga disahkan sebaliknya.

Berikut adalah perkara yang perlu dipertimbangkan apabila membuat preskripsi wargaemas untuk  mengelakkan polifarmasi.

Langkah 1- 5: Mengumpul informasi

1. Mengenalpasti semua ubat yang digunakan.
2. Mengenalpasti nama ubat dengan nama generik dan kumpulan ubat.
3. Mengenal pasti indikasi setiap ubat.
4. Mengetahui profil kesan sampingan setiap ubat.
5. Mengenalpasti faktor risiko kesan sampingan ubat.

Langkah 6 – 10 (keluarkan, gantikan, dan permudahkan)

6. Keluarkan ubat yang tiada menfaat terapeutik.
7. Keluarkan ubat yang tiada indikasi klinikal.
8. Gantikan ubat yang lebih selamat.
9. Elakkan penggunaan ubat untuk merawat kesan sampingan ubat.
10. Gunakan satu ubat dengan jadual dos yang ringkas.

Rujukan

1. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24. [PMID: 16091574]
2. Beers MH. Updating the Beers Crieria for 003Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Internal Med. 2003: 2716-2724.
3. Bosker et al,, Geriatric Emergency Medicine, 1st ed, Mosby Year Book, St Louise, Missouri. 1990
4. Kessler DA.  JAMA 1993;269:2765-68;
5. Geriatrics 1996; 51(July): 26-35