Senarai Semak Masalah Daya Ingatan
(Dijawab oleh penjaga)
Nama penjaga:_____________________________
Tarikh:______________________
Nama pesakit:______________________________________
Jantina : Lelaki/Perempuan
” dengan=”” hubungan=”” kawan=”” lain-lain=”” p=”” pesakit:=”” sila=””>
Sila jawab soalan di bawah untuk membantu anda memastikan seseorang yang anda jaga mengalami masalah daya ingatan sebagai tanda-tanda awal Dementia. Pilih kotak yang memberi jawapan yang paling hampir dengan masalah ingatan tersebut.
|
Bil |
Tanda-tanda awal demesia |
Ya |
Tidak |
Tak tahu |
|---|---|---|---|---|
|
1. |
Adakah beliau kerap mengulangi atau kerap bertanya soalan-soalan yang sama berulang kali? | |||
|
2. |
Adakah beliau kerap lupa, iaitu mengalami masalah ingatan jangka masa pendek? | |||
|
3. |
Adakah beliau perlu diingatkan untuk menjalankan tugas yang biasa dibuat, membeli belah atau memakan ubat? | |||
|
4. |
Adakah beliau lupa tarikh atau waktu temu janji, sambutan bersama keluarga atau percutian? | |||
|
5. |
Adakah beliau kelihatan sedih, muram atau kerap menangis berbanding dulu? | |||
|
6. |
Adakah beliau menghadapi masalah dalam mengira, mengurus duit atau mengimbangkan buku cek? | |||
|
7. |
Adakah beliau hilang minat dengan aktiviti-aktiviti yang biasa dilakukan seperti kesukaan (hobi), membaca, beribadat atau aktiviti-aktiviti yang lain? | |||
|
8. |
Adakah beliau memerlukan bantuan semasa mengenakan pakaian, mandi atau menggunakan tandas? | |||
|
9. |
Adakah beliau menjadi seorang yang cepat marah, resah, mudah curiga atau mempercayai benda-benda yang tidak benar? | |||
|
10. |
Adakah anda lebih runsing dengan cara beliau memandu, misalnya kerap sesat atau memandu dengan cara kurang selamat, atau adakah beliau terpaksa berhenti memandu? Jawab ‘tidak’ jika beliau tidak pernah memandu | |||
|
11. |
Adakah seseorang itu lebih sukar untuk mencari ayat yang sesuai, melengkapkan perkataan atau menamakan seseorang atau benda? | |||
| JUMLAH |
Jumlah bilangan jawapan ‘Ya” :____________
Jumlah bilangan jawapan ‘Ya” sama atau lebih dari 5, kemungkinan seseorang mengalami dementia.
| Semakan Akhir | : | 20 April 2012 |
| Penulis | : | Dr. Suraya binti Yusoff |
| Penyemak | : | Dr. Lazli Bin Bakar |
