Penyakit batu karang hempedu adalah masalah yang sering dihadapi penduduk Malaysia. Ia dikaitkan dengan peningkatan pengambilan makanan berlemak. Perkhidmatan radiologi yang semakin maju membolehkan lebih ramai pesakit didiagnosa dengan penyakit ini. Penyakit ini agak unik kerana ia melibatkan 3 organ badan iaitu hati, pundi hempedu dan pankreas. Tanda dan gejala klinikal penyakit ini adalah  berbeza-beza bergantung samada aliran hempedu terhalang. Pembedahan laparoskopi dapat memulihkan pesakit dengan lebih cepat dan membolehkan pesakit malakukan aktiviti seharian.

Apa itu pundi hempedu dan fungsinya?

Pundi hempedu adalah organ yang terletak di bawah hati. Ia berfungsi sebagai tempat untuk menyimpan hempedu yang dihasilkan oleh hati. Hempedu penting untuk penyerapan dan pencernaan lemak. Apabila makanan yang sedang dicerna melalui bahagian atas usus kecil (duodenum), hormon yang dipanggil Cholecystokinin dilepaskan bagi merangsang pembebasan hempedu.

Rajah 1: Anatomi hati, pundi hempedu dan duodenum

Hempedu mengandungi air, kolesterol, lemak, garam hempedu, protein dan bilirubin. Bilirubin merupakan satu produk akhir sel darah merah. Kolesterol, garam hempedu dan bilirubin adalah tiga komponen utama yang menentukan pembentukan batu karang hempedu.

Apakah batu karang hempedu?

Batu karang hempedu adalah formasi seperti batu yang terbentuk di dalam pundi hempedu dan ditemui dalam pelbagai bentuk, warna dan ketekalan. Ia terbentuk apabila salah satu daripada tiga komponen utama dalam hempedu (kolesterol, garam hempedu dan bilirubin) wujud secara berlebihan menyebabkan ketidakseimbangan cecair. Lama-kelamaan batu karang hempedu ini menjadi bertambah besar atau semakin banyak. Batu karang hempedu boleh terperangkap sepanjang duktus sistk atau duktus hempedu sesama apabila ia keluar dari pundi hempedu. Batu karang hempedu juga boleh terbentuk di hati, duktus hepatik atau duktus hempedu. Batu karang hempedu dikelaskan berdasarkan komponen kimia dalam batu kolesterol, batu pigmen dan batu bercampur. Majoriti batu karang hempedu adalah batu bercampur.

Rajah 2: Batu kolesterol diambil dari pundi hempedu

Rajah 3: Suatu ilustrasi yang menunjukkan pembentukan batu karang hempedu di dua bahagian yang berbeza; dalam pundi hempedu dan duktus hempedu sesama.

Terdapat beberapa faktor yang boleh mempengaruhi pembentukan batu karang hempedu iaitu:

1. Jantina. Wanita berisiko dua kali ganda daripada lelaki. Ini adalah disebabkan oleh jumlah hormon estrogen yang berlebihan dalam kalangan wanita. Keadaan tertentu seperti kehamilan, terapi penggantian hormon dan pil perancang keluarga mendedahkan mereka kepada estrogen yang berlebihan. Estrogen yang berlebihan meningkatkan tahap kolesterol dalam hempedu, seterusnya mengganggu keseimbangan cecair hempedu. Estrogen yang berlebihan juga mengurangkan pengecutan pundi hempedu menyebabkan stasis hempedu dan pembentukan batu karang hempedu.
2. Berat badan. Obesiti merupakan satu lagi faktor risiko kerana paras kolesterol yang tinggi dalam darah.
3. Diet.  Pemakanan yang tinggi lemak dan kolesterol merupakan satu lagi faktor risiko.
4. Umur. Individu berumur 60 tahun dan ke atas mempunyai insiden batu karang hempedu yang lebih tinggi.
5. Diabetes. Penghidap Diabetes mempunyai jumlah asid lemak yang lebih tinggi iaitu trigliserida dan kolesterol darah.
6. Ubat kolesterol. Ubat yang mengurangkan tahap kolesterol dalam darah juga meningkatkan jumlah kolesterol yang dirembeskan ke dalam hempedu.

Anemia hemolitik. Sel darah merah dimusnahkan kerana masalah tertentu. Heme, komponen sel darah merah yang dimetabolismekan ke bilirubin.

Tanda dan gejala

Kebanyakan batu karang hempedu tidak menyebabkan tidak menunjukkan tanda atau gejala. Ia dikesan semasa pemeriksaan rutin dijalankan. Sebahagian kecil batu karang hempedu boleh menyebabkan gejala seperti rasa sakit yang berpanjangan selama beberapa minit di bahagian kanan atas abdomen. Rasa sakit ini disebut ‘gallstone colic’. Gejala ini biasanya disertai dengan loya dan muntah.

Ia berkurang dengan sendirinya tetapi boleh berlaku semula sekali-sekala. Keradangan pundi hempedu atau jangkitan hempedu statik dipanggil cholecystitis akut dan ia boleh menyebabkan demam.

Batu karang hempedu yang menghalang aliran hempedu dari hati ke duodenum boleh menyebabkan hati dipenuhi dengan hempedu yang berlebihan. Hempedu yang berlebihan akan melimpah ke peredaran sistemik lalu menyebabkan jaundis atau mata, kulit dan membran mukus menjadi kekuningan.Bagi kes yang teruk pemendapan bilirubin yang berlebihan dalam kulit menyebabkan gatal. Gejala lain termasuklah sakit perut, loya dan muntah. Jangkitan hempedu statik mempunyai gejala lain seperti demam dan disebut sebagai Ascending Cholangitis. Jika tidak dirawat, boleh membawa maut.

Batu karang hempedu di bahagian hujung duktus hempedu sesame akan menghalang aliran enzim pankreas dari pankreas kerana duktus hempedu sesame dan duktus pankreas berkongsi laluan ke dalam duodenum yang dipanggil ‘Ampulla of Vater’. Aliran enzim pankreas yang tersekat boleh menyebabkan radang pankreas, atau Pankreatitis Akut. Ia menyebabkan sakit teruk di tengah bahagian atas abdomen hingga ke belakang.

Diagnosa

Jika individu mengalami gejala yang disebutkan di atas, penyakit ini disahkan dengan menggunakan kaedah berikut:

1. Ujian darah. Penyiasatan ini penting untuk menentukan status penyakit. Penyiasatan darah tertentu seperti bilangan sel, ujian fungsi hati dan serum amilase penting untuk mengesahkan jangkitan, halangan dan pankreatitis.
2. X-Ray Perut. Sepuluh peratus batu hempedu adalah radiolegap, iaitu boleh dilihat di sinaran x. Ditemui secara kebetulan semasa menjalankan ujian untuk tujuan lain. Sinaran x bukan alat utama untuk mendiagnosa penyakit ini.
3. Ultrabunyi. Merupakan teknik pengimejan yang mudah, cepat dan tidak berbahaya yang biasa digunakan untuk mendiagnosis penyakit batu karang hempedu. Ia juga boleh menentukan jika terdapat halangan pada aliran hempedu. Walau bagaimanapun, batu karang hempedu sukar dikesan terutamanya jika saluran diseliputi oleh udara dalam usus.
4. Imbasan tomografi berkomputer atau CT scan.  Merupakan satu teknik pengimejan yang tidak berbahaya menggunakan sinaran x untuk menghasilkan keratan rentas imej badan. CT scan membantu mengesahkan keputusan ultrabunyi terutama dalam menilai duktus hempedu sesama yang terhalang.
5. Endoskopi songsang cholangio-pancreatography atau ERCP. Ini adalah satu prosedur endoskopik dengan penggunaan tambahan fluoroscopy atau media kontras disuntik melalui duktus hempedu dan imej adalah digambarkan oleh X-Ray. Peranannya sebagai alat diagnostik telah berkurangan dengan adanya bukan invasif teknik pengimejan. Usa semasa ERCP adalah terutamanya terapeutik untuk membuang batu di duktus hempedu.

Rajah 4: Seorang pakar bedah yang menjalankan ERCP terapeutik untuk membuang batu karang hempedu. Pesakit diberikan ubat pelali sepanjang prosedur.

Rajah 5: Imej ERCP menunjukkan batu karang hempedu dalam duktus hepatic.

Rajah 6: Imej menunjukkan pembentukan batu karang hempedu di dua bahagian yang berbeza iaitu dalam pundi hempedu dan duktus hempedu sesama.

Rawatan

Rawatan batu karang hempedu bergantung kepada gejala dan lokasi. Kebanyakan batu karang hempedu yang asimptomatik tidak memerlukan rawatan. Walau bagaimanapun, pembedahan diperlukan bagi keadaan tertentu. Sila berbincang dengan pakar jika anda mengalami keadaan seperti ini.

Pesakit dengan batu karang hempedu simptomatik perlu dimasukkan ke wad, diberikan ubat pelalian, ubat pencegah kejang dan antibiotik sekiranya terdapat tanda jangkitan.

Apabila gejala semakin reda, pesakit dinasihatkan untuk menjalani cholecystectom iaitu prosedur membuang pundi hempedu. Ia dilakukan secara terancang. Pembedahan ini dilakukan menggunakan pendekatan laparoskopi atau pembedahan lubang kunci. Kamera dan instrumen pembedahan dimasukkan ke dalam rongga abdomen melalui 3 atau 4 hirisan kecil di perut selebar 0.5 cm hingga 1.0 cm. Pembedahan laparoskopi mengurangkan kesakitan dan pesakit pulih dengan cepat serta kembali melakukan aktiviti seharian. Kadang-kala cholecystectomy dilakukan menggunakan kaedah konvensional terbuka terutama semasa kecemasan atau apabila pakar bedah menghadapi kesukaran semasa melakukan pembedahan laparoskopi.

Rajah 7: Luka kecil dalam cholecystectomy laparoskopi membolehkan pesakit pulih dengan cepat dan kembali melakukan aktiviti harian selepas pembedahan. Hirisan kecil 0.5 cm – 1.0 cm ditandakan ‘x’.

Jika cholecsytitis akut tidak berkurang dengan antibiotik, cholecystectomy kecemasan dilakukan, biasanya menggunakan kaedah terbuka.

Rajah 8: cholecystectomy konvensional atau terbuka dilakukan dengan hirisan selebar 10 hingga 15 cm di kuadran kanan atas abdomen.

Rajah 9: Satu spesimen lengkap pundi hempedu selepas cholecystectomy

Rajah 10: Spesimen pembedahan terbuka pundi hempedu mendedahkan batu karang hempedu

Apabila pesakit mengalami jaundis berkiatandengan halangan biliary, mereka menjalani rawatan yang sama seperti rawatan batu karang hempedu.

Walau bagaimanapaun, selepas gejala jangkitan dan kolik telah berkurang, mereka akan menjalani ERCP untuk membuang batu yang menghalang biliary. Ia biasanya ini dilakukan pada sesi perawatan yang sama. ERCP juga boleh dilakukan sebagai prosedur kecemasan jika antibiotik gagal memulihkan pesakit atau pesakit terlalu sakit untuk pembedahan. Dalam keadaan seperti ini, plastic stent dimasukkan untuk melegakan halangan dan memastikan hempedu mengalir ke dalam duodenum. Cholecystectomy boleh dilakukan apabila pesakit semakin sembuh.

Rajah 11: Pelbagai batu karang hempedu selepas dikeluarkan dari pundi hempedu menggunakan kaedah ERCP

Kadang-kala batu biliary yang terhalang dibuang semasa cholecystectomy terbuka. Walau bagaimanapun pembedahan akan membuka duktus hempedu. Oleh itu, untuk memastikan bahawa duktus hempedu sembuh tanpa penyempitan yang tidak normal atau stenosis, tiub getah bentuk T diletakkan dalam duktus hempedu sesama. Tiub ini akan dikeluarkan selepas 6 minggu.

Rajah 12: Saluran biliari dengan Tiub T selepas pembedahan duktus hempedu dan penyingkiran batu biliari.

Rawatan menggunakan kaedah tanpa pembedahan juga boleh digunakan untuk merawat penyakit batu karang hempedu. Penggunaan ubat atau terapi oral mempunyai peranan terhad kerana kurang berkesan dan kejadian berulang yang tinggi. Ia hanya digunakan dalam situasi apabila pesakit mempunyai risiko tinggi untuk menjalani pembedahan atau anestetik.