Membantu Dalam Memastikan Susun Atur Rekod Perubatan

Pengenalan

Rekod Perubatan Pesakit merupakan dokumen yang sulit mengikut etika perubatan. Rekod perlu disimpan dan diuruskan dengan baik serta di pelihara keselamatannya daripada kebocoran maklumat, kemusnahan disebabkan oleh mahkluk perosak atau bencana alam seperti banjir dan kebakaran.

Rekod Perubatan bermula apabila pesakit hadir untuk mendapat rawatan di Hospital atau di fasiliti-fasiliti Kesihatan. Rekod perubatan yang lengkap kandungan dokumentasi diterima oleh Jabatan/Unit Rekod perlu didaftarkan ke dalam satu Sistem Pendaftaran Rekod Perubatan berkomputer atau menggunakan buku daftar penerimaan Rekod Perubatan.

Penlabelan Rekod

Rekod-rekod yang telah didaftarkan perlu dilabelkan dengan kod berkala yang mempunyai nombor-nombor mengikut empat digit terakhir; Nombor Kad Pengenalan atau Nombor Rekod Perubatan (Medical Record Number) dan kod tahun akhir pesakit mendapat rawatan.

Pengwujudan rekod-rekod baru pesakit yang sama mendapat rawatan hendaklah dikumpulkan kedalam satu folder. Kod tahun akan berubah mengikut tahun pesakit mendapat rawatan.

Penyimpanan

Rekod Perubatan disimpan di dua bahagian iaitu Bahagian Aktif dan Bahagian Pasif. Bahagian Aktif bermula lima tahun dari tarikh akhir rawatan dan Bahagian Pasif bermula dari enam tahun dari tarikh akhir rawatan sehingga tamat tempoh rekod disimpan.

Rekod Perubatan pesakit yang telah dikod dengan nombor dan tahun rawatan disimpan di rak-rak yang aktif bagi pesakit-pesakit tahun semasa dan pesakit berulang sehingga ke tahun terkini tarikh rawatan. Sekiranya pesakit telah lima tahun tidak hadir ke rawatan ulangan, kemudian datang semula mendapat rawatan, rekod tersebut hendaklah dikod semula dengan tahun terkini pesakit mendapat rawatan. Setelah selesai rawatan, rekod tersebut akan disimpan bersama rekod-rekod aktif.

Dalam Bahagian Penyimpanan Rekod Aktif dan Pasif, rekod-rekod diasingkan mengikut Disiplin Kanak-Kanak, Ibu Bersalin dan Am. Bahagian Pasif ialah bahagian rekod yang kurang aktif bermula tahun ke enam sehingga tambahan tempoh simpanan mengikut jadual. Dalam ruang aktif dan pasif Rekod Perubatan juga boleh disusun di rak-rak mengikut tahun.

Pelupusan

Bagi tujuan perlupusan Jabatan/Unit Rekod Perubatan perlu menyemak tempoh simpanan rekod dengan merujuk kepada Jadual Perlupusan Rekod Perubatan Cetakan Pertama Tahun 2016. Rekod-rekod tamat tempoh simpanan disisih dari rak berdasarkan kod tahun. Bagi Rekod Kanak-Kanak, ia bermula dari tarikh kelahiran bayi (sekiranya) direkod dan diwujudkan sehingga tempoh simpanan rekod tersebut iaitu 25 tahun bermula daripada tahun kelahiran bayi. Sebagai contoh, bayi lahir pada tahun 2016 maka tempoh rekod disimpan sehingga tahun 2041. Sekira kanak-kanak berumur dua tahun pada tahun 2016 datang mendapat rawatan dan belum pernah wujud rekod untuk kanak-kanak ini maka tempoh simpanan rekod untuk kanak-kanak ini adalah sehingga tahun 2039.

Walau bagaimanapun tempoh simpanan rekod kanak-kanak ini akan berterusan sehingga kanak-kanak itu dewasa dan rekod terus wujud sekiranya beliau masih lagi aktif mendapat rawatan walaupun telah melebihi 25 tahun rekod disimpan.

Dalam penyimpanan rekod, pengamal rekod perubatan hendaklah memastikan bahawa kod tahun yang diletak di sampul rekod merupakan tarikh akhir pesakit mendapat rawatan.

Penutup

Dengan melaksanakan kaedah penlabelan, penyimpanan rekod perubatan mengikut disiplin serta tahun sebuah Rekod Perubatan lengkap dimana sejarah rawatan berterusan ke atas pesakit dapat diketahui dan di manfaat oleh Pegawai Perubatan dalam merawat pesakit.

Bagi menampung rekod-rekod yang sentiasa bertambah dan berkembang dari segi kuantiti proses penarikan rekod-rekod tamat tempoh simpanan perlu dibuat setiap tahun. Bagi Hospital Negeri dan utama berpakar yang mempunyai lebih dari 500 katil ke atas dengan jumlah 3000 pesakit discaj dalam sebulan perlu melaksanakan pemisahan rekod untuk tujuan perlupusan pada awal tahun atau selewatnya pertengahan tahun. Amalan ini hendaklah dibuat secara konsisten bagi memastikan rekod-rekod baru dapat disusun ke rak-rak. Kaedah penyimpanan mengikut disiplin dan tahun digalakkan bagi hospital yang melaksanakan satu pesakit dengan satu rekod (one patient one folder).