Mukositis Mulut Sebagai Komplikasi Rawatan Radioterapi/ Kemoterapi

Pengenalan

Mukositis mulut adalah keradangan mukosa mulut akibat dari kesan sampingan rawatan kanser dengan radioterapi atau kemoterapi. Ia secara amnya muncul sebagai kemerahan atau ulser pada mukosa mulut. Apabila dos kemoterapi yang digunakan adalah tinggi sebagai contohnya di dalam rawatan kes-kes ‘hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)’, mukositis boleh melibatkan kedua-dua mukosa mulut dan mukosa saluran penghadaman. Banyak kajian telah mendapati bahawa mukositis mukosa saluran penghadaman boleh menjejaskan jadual perancangan rawatan kanser yang mengakibatkan pemanjangan tempoh rawatan di hospital, peningkatkan kadar mortaliti dan morbiditi, dan peningkatkan kos rawatan.

Secara umumnya, hanya  5 hingga 15% pesakit yang menerima  kemoterapi untuk rawatan kanser mengalami mukositis mulut atau saluran penghadaman atau kedua-duanya sekali. Walau bagaimanapun insiden dan gred keterukan berbeza bergantung kepada jenis agen kemoterapi yang digunakan. Sebagai contohnya, melphalan, satu agen yang digunakan secara meluas untuk kes transplantasi sum-sum tulang, menjejaskan 80% pesakit dengan lebih separuh daripadanya mengalami gred mukositis yang teruk. Kebanyakan agen kemoterapi yang lain hanya menyebabkan mukositis mulut yang gred keterukan ringan atau sederhana.

Lebih daripada 50% pesakit yang menerima rawatan radioterapi di kawasan kepala dan leher dikaitkan dengan mucositis mulut dan saluran penghadaman yang teruk grednya. Kaedah radioterapi ‘Fractionated radiation therapy’ dilaporkan meningkatkan risiko mukositis kepada lebih daripada 70% pesakit. Kes-kes HSCT yang menerima rawatan radiasi sepenuh badan seiring dengan rawatan kemoterapi sering mengalami mucositis mulut yang berpanjangan dan teruk.

Tanda dan Gejala Mukositis Mulut

Pesakit kanser yang menjalani rawatan kemoterapi biasanya akan mengalami gejala (simptom) selepas empat hingga lima hari bermulanya rawatan, dan menjadi paling teruk pada hari ke sepuluh. Ini diikuti dengan pemulihan yang perlahan-lahan sehingga sembuh dalam tempoh beberapa minggu. Mukositis mulut yang berkaitan dengan rawatan radioterapi pula biasanya bermula pada penghujung minggu kedua rawatan, dan mungkin berlanjutan selama enam hingga lapan minggu selepas berakhirnya rawatan.

Tanda dan gejala yang dialami oleh pesakit adalah disebabkan oleh kematian sel-sel lapisan mukosa mulut akibat daripada tindakbalas dengan rawatan kemoterapi atau radioterapi. Mukositis boleh dikenalpasti secara kinikal sebagai:

   
Gambarajah menunjukkan ulser yang teruk dan sangat sakit serta menjejaskan fungsi mulut.
(Diadaptasi dari www.diseasepicture.com)

Patofisiologi Mukositis

Patofisiologi mukositis boleh dibahagikan kepada 5 peringkat:

Berbagai sitokin (cytokines) dikenalpasti bertanggungjawab di dalam fasa-fasa yang berbeza ini. Fasa inisiasi/permulaan adalah disebabkan oleh terbentuknya radikal bebas, hasil dari rawatan kemoterapi dan radioterapi, yang menyebabkan kerosakan DNA sel. Ini menyebabkan penghasilan faktor transkripsi seperti NF-?B, yang menambah kesan terhadap sitokin keradangan. Penghasilan factor ini merupakan petanda kepada bermulanya fasa ulser. Sitokin keradangan utama yang terlibat dalam fasa ulser adalah IL-1 dan TNF-alpha. Semasa fasa pemulihan, sel-sel epitelium akan tertarik ke kawasan ulser yang berkenaan dan bermulalah pembentukan semula lapisan epitelium menutup ulser.

Diagnosis dan gred mukositis

Diagnosis mukositis dibuat berdasarkan gejala yang dialami oleh pesakit dan perubahan tisu mulut berikutan rawatan kemoterapi dan radioterapi. Pembentukan lesi kemerahan seperti kelecuhan (burn) atau pun terjadinya ulser di dalam mulut sudah memadai untuk mendiagnos mukositis. Kadar keterukan mukositis mulut boleh digred dengan menggunakan beberapa kaedah penilaian yang telah sedia ada. Salah satu sistem penilaian yang sering digunakan adalah skor toksisiti mulut oleh World Health Organization (WHO) (WHO Oral Toxicity Score). Sistem ini menggabungkan kadar perubahan mukosa mulut dan status fungsi mulut.

Skala Toksisiti Mulut WHO

Diadaptasi dari www.mugard.com

Pengurusan Mukositis Mulut

Sehingga kini belum ada satu satu rawatan spesifik yang berkesan untuk mukositis mulut. Kebanyakan rawatan adalah bertujuan untuk mengurangkan keterukan mukositis dan kesan sampingannya. Secara umumnya pendekatan rawatan adalah termasuk:

Rawatan mukositis mulut bermula dengan sesi pendidikan kepada pesakit dan penekanan kepada kepentingan penjagaan kebersihan mulut yang baik sepanjang masa rawatan kanser. Oleh kerana mukositis mulut akan sembuh dengan sendirinya (self-limiting), maka fokus rawatan mukositis adalah kepada keselesaan pesakit disamping mengekalkan pemakanan dan pengambilan air yang mencukupi. Pesakit dalaman dan pesakit luar perlu dinilai secara berkala untuk memastikan kawalan simptom yang baik dan mengekalkan kesihatan badan keseluruhan.

Secara umumnya, pengurusan mukositis boleh dibahagikan kepada 5 pendekatan yang termasuk:

1. Pembersihan mulut (oral debridement)

   Pemeliharaan kebersihan mulut perlulah dilakukan secara berhati-hati. Pesakit yang menjalani rawatan kemoterapi sering menjadi neutropenik dan thrombositopenik. Memberus gigi secara biasa boleh menyebabkan gusi berdarah dan lebih teruk lagi menyebabkan bakterimia (jangkitan bakteria dalam darah) yang terhad. Bagi kes-kes yang teruk di mana pemberusan gigi tidak dapat dilakukan, kerap berkumur dengan ubat kumur tertentu boleh membantu. Rembesan kering yang mengeras boleh melekat pada mukosa mulut terutama pada lelangit dan boleh disalah anggap sebagai jangkitan kulat oleh perawat yang kurang berpengalaman. Berkumur dengan larutan garam atau larutan sodium bikarbonat boleh melembutkan dan menanggalkan lapisan keras ini. Kadang-kadang bahan mukolitik seperti Alkalol boleh digunakan untuk maksud ini.

2. Dekontaminasi mulut

   Banyak kajian telah menunjukkan bahawa berkumur menggunakan chlorhexidine berkesan untuk mengurangkan jumlah bakteria (bacterial load) keseluruhan di dalam kaviti mulut. Jika perlu, kumuran Nystatin boleh diguna untuk mencegah jangkitan kulat candida. Bagi pesakit yang kurang daya tahan imun (immunocompromised), Fluconazole boleh digunakan sebagai rawatan mencegah ketumbuhan kulat candida ataupun rawatan ke atas kes yang disyaki mengidap jangkitan kulat candida. Bagi sesetengah pusat rawatan, agen antiviral juga digunakan keatas pesakit berisiko untuk mencegah reaktivasi jangkitan virus herpes simplex. Walau bagaimanapun, kesemua rawatan ini tidak pernah terbukti secara spesifiknya mengurangkan risiko mukositis bagi pesakit.

3. Pengurusan kesakitan secara topikal/setempat dan sistemik

   Kesakitan akibat mucositis mulut yang dialami pesakit boleh dikawal dengan menggunakan beberapa jenis bahan kumuran. Dalam banyak kes, larutan viskus lidocaine 2 %, larutan ‘magic mouthwash’ dan larutan topikal morfin adalah mencukupi untuk mengawal kesakitan. Bagi kes yang teruk, ubat penahan sakit sistemik boleh digunakan bersama untuk mengawal kesakitan. Larutan topikal yang berkenaan perlu dikemam dalam mulut selama 2-5 minit atau selama mana yang boleh ditahan pesakit. Kerap berkumur dengan larutan sodium bikarbonat membantu melembabkan mukosa mulut, menghalang rembesan mulut dari mengeras dan mengurangkan ketidakselesaan mukosa yang radang atau berulser. Terdapat beberapa bahan kumuran baru khusus untuk mengurangkan mukositis kini boleh diperolehi di pasaran. Antaranya Palifermin, Gelclair, NeutraSal,Episil dan banyak lagi.

4. Langkah Pencegahan

   Cryotherapy dengan ketulan kecil ais telah terbukti melambatkan permulaan dan keterukan mukositis di dalam pesakit yang menerima rawatan bolus kemoterapi dengan 5-fluorouracil and melphalan. Pesakit harus menghisap ketulan kecil ais selama 30 minit sebelum dan semasa infusi kemoterapi.

5. Kawalan pendarahan

   Mengekalkan paras platelet sekurang-kurangnya 20,000 cells/µL dan menggunakan pek thrombin dan agen anti-fibrinolitik seperti asid tranexamic boleh mengawal pendarahan dari ulser.

   Ubat-ubatan yang yang mengurangkan kesan mukositis dan fungsi mereka:

   • Palifermin adalah factor pertumbuhan “keratinocyte” manusia (human keratinocyte growth factor) yang menggalakan pertumbuhan sel-sel epitelium, pembezaan dan juga migrasi sel.
   • Sitokin dan agen pengubahsuai keradangan (contohnya, IL-1, IL-11, TGF-beta3)
   • Suplemen asid amino (e.g., glutamine), vitamins, dan “colony-stimulating factors”
   • Gelclair: agen lapisan pelindung
   • MuGard: sejenis bahan pelindung pelekat-mukosa yang direka untuk membentuk satu lapisan selaput hydrogel yang meliputi mukosa mulut semasa pesakit kanser menjalani rawatan kemoterapi dan radioterapi
   • NeutraSal adalah satu bahan kumuran kalsium fosfat yang diluluskan FDA
   • Larutan oral Episil: membentuk lapisan membran lipid yang melekat secara mekanikal kepada mukosa mulut. Ia menyelaputi serta melegakan keradangan dan ulser, dan juga sebagai pelindung bagi lesi yang sakit
   • Agen pembentukan lapisan filem berasaskan air Hydroxypropyl methylcellulose (e.g. Zilactin) bertindak sebagai pelincir dan lapisan pelindung mukosa.

Garispanduan

Garispanduan sedia ada yang komprehensif dan berdasarkan fakta (evidence based) untuk pencegahan dan rawatan mucositis mulut:

Komplikasi

Luka atau ulser boleh dijangkiti oleh virus, bakteria atau kulat. Kesakitan dan kehilangan deria rasa makanan menyebabkan kesukaran untuk makan dan membawa kepada kehilangan berat badan. Lesi ulser boleh menjadi punca jangkitan setempat dan kemasukan kuman mulut dalam keadaan tertentu (terutama bagi pesakit yang kurang daya tahan/imun badan) yang boleh menyebabkan septisemia (jangkitan kuman dalam darah). Dianggarkan separuh daripada jumlah pesakit yang menjalani rawatan kemoterapi mengalami mukositis mulut yang teruk sehingga menghalang dos rawatan lanjutan dan seterusnya mengakibatkan modifikasi rawatan yang menjejaskan prognosis pesakit.

Beberapa tip untuk mengurus mukositis

Mukositis boleh dikurangkan dengan mengamalkan tip-tip berikut:

Rujukan