Pengenalan

Rekod Perubatan merupakan ‘legal dokumen’ menurut etika perubatan. Rekod Perubatan mengandungi maklumat kinikal yang dijana dan ditulis oleh petugas professional kesihatan seperti nota pesakit, sejarah, keputusan pemeriksaan, ujian, diagnosa, rawatan, pra-diagnosa dan penemuan serta keputusan mengenai maklumat kesihatan seseorang pesakit yang mendapat rawatan di institusi atau kemudahan kesihatan.

Rekod Perubatan adalah tempat tumpuan (Focal Point) tuntutan melibatkan pesakit, peguam, doktor, syarikat insurans, agensi kerajaan dan sebahagian besar masyarakat. Maklumat yang diperolehi mengenai pesakit merupakan komunikasi di antara dua pihak  iaitu doktor dan pesakit.

Ini termasuklah dalam kedua-dua  sektor awam dan swasta di mana maklumat yang diperolehi oleh pesakit yang dirawat oleh doktor dan rekod-rekod pesakit hospital dianggap satu keistimewaan. Kegunaan Rekod Pesakit untuk penjagaan Pesakit bagi memastikan kesinambungan rawatan yang diberikan kepada seseorang pesakit.

Mengumpul dan menyediakan data mengenai pesakit untuk tujuan perancangan dan pembangunan perkhidmatan, membolehkan perhubungan cara komunikasi antara pemberi khidmat klinikal melalui perkongsian maklumat dan lain-lain professional kesihatan yang menyumbang terhadap rawatan pesakit dan digunakan untuk penyelidikan, pengajaran, pembelajaran serta menyediakan rekod kekal mengenai aktiviti dan kejadian semasa penjagaan pesakit untuk tujuan medico-legal (mematuhi keperluan dan kepentingan perundangan pesakit).

Merujuk kepada ‘Aktiviti’ di mana aktiviti melibatkan semua proses yang terancang atau tidak terancang bertujuan secara terus atau tidak terus untuk merawat penyakit atau membina kesihatan pesakit. Ini dilakukan oleh doktor, jururawat, ahli farmasi dan perawat yang lain ujian makmal atau pengimejan dan sebagainya.

Bagi ‘kejadian’ pula, semua kejadian yang dijangka atau tidak dijangka yang berlaku keatas pesakit biasanya disaksikan oleh doktor, jururawat, pegawai farmasi dan lain-lain pengamal perubatan atau dikhabarkan oleh pesakit atau warisnya.

Urutan Kronologi aktiviti dan kejadian dapat membantu memperjelaskan sebab dan kesan, tarikh, masa serta maklumat yang lengkap, pelapur perlu direkodkan, ini perlu apabila berlaku kes medico-legal. Rekod Perubatan sebagai buku catatan harian (Log atau Diary) dan bukti dokumen yang penting sekali dalam aspek perundangan perubatan.

Undang-Undang

Dewasa ini kita belum ada lagi satu badan undang-undang tertentu yang bertanggungjawab ke atas rekod perubatan.

Tetapi semua hospital-hospital di Kementerian Kesihatan Malaysia mempunyai garis panduan dan Pekeliling Pengurusan Rekod Perubatan sebagai rujukan dan panduan. Aspek perundangan perubatan yang nyata dalam rekod perubatan adalah banyak dan berlainan.

Dalam beberapa keadaan ia berpontensi memberi lebih luas lagi implikasi kepada pesakit, institusi, organisasi syarikat dan kakitangan rekod perubatan yang menyimpan rekod perubatan untuk doktor dan profesional kesihatan dan lain-lain bukan kakitangan professional yang mengendalikan maklumat pesakit berkaitan.

Sebagai contoh ialah menghasilkan dan mengemukakan ringkasan discaj pesakit dalam dan surat kepada doktor yang merujuk  kepada hospital lain, secara perubatan di mana pesakit itu perlu dipindahkan atau dirujuk.

Tiap-tiap hospital dan institusi mempunyai polisi masing-masing dan Majlis Perubatan bertanggungjawab ke atas piawaian hospital dalam menentukan garis panduan. Ada juga kes dimana isunya kecuaian (negligence) komunikasi maklumat perubatan.

Liabiliti Di Bawah Kecuaian

Dibawah undang-undang tort kecuaian pula, kes-kes berikut diharap dapat memberi panduan berguna kepada doktor dan paramedik, terutamanya semasa merawat pesakit,

“Tugas doktor kepada pesakit… perlu laksanakannya dengan suatu tahap kemahiran dan berhati-hati atau berjaga-jaga yang munasabah dan berpatutan”. Contohnya kes Balutan POP ketat. Pesakit mengadu, tapi cuma diberi ubat tahan sakit.

Akibatnya menjadi “volkmann’s”, mati kakinya kerana kekurangan pengaliran darah.  Kaki dipotong.  Keputusan: Doktor cuai. Doktor dan paramedik hendaklah mematuhi prosedur yang ditetapkan dalam merawat pesakit bagi mengelakkan kecuaian. Doktor juga perlulah bersedia menjadi saksi dimahkamah serta bersedia hadir dan memberikan keterangan sebaik mungkin.

Tetapi tidak kurangnya juga penghargaan yang telah diberikan oleh masyarakat kepada pihak Kementerian Kesihatan yang telah memberi perkhidmatan yang baik terutamanya bagi mengelakkan kes-kes medico legal dan aduan yang diterima oleh pihak kementerian.

Tindakan penambahbaikan telah dilakukan di pihak kementerian sendiri bagi memberi perkhidmatan yang berkualiti dan bertindak selaku penasihat dan pakar rujuk dalam menangani dan menyiasat kes- kes aduan teknikal yang berpontensi medico legal serta menyelaras dan mengendalikan kes-kes medico legal termasuk kes saman sivil kecuaian klinikal di premis kesihatan kerajaan.

Petikan Utusan Online – Pujian Kepada Kakitangan Hospital

PADA 28 Mei lalu, ibu kami yang berumur 75 tahun telah dimasukkan di Hospital Kajang kerana tapak kakinya tertusuk papan lantai rumah akibat terjatuh di kampung. Lebih memburukkan lagi keadaan, ibu kami menghidap diabetes.Apa yang kami lalui semasa proses pendaftaran untuk ibu bertemu doktor, urusan x-ray, pendaftaran ke wad dan sebagainya, semua berjalan lancar walaupun ketika itu agak ramai pesakit lain.

Perkhidmatan cemerlang ini berterusan lagi semasa ibu kami ditempatkan di wad 4, katil 42 pada hari yang sama. Walaupun pada ketika itu, wad 4 terlalu ramai pesakit namun layanan daripada para doktor, jururawat dan pelatih-pelatih jururawat daripada UPM dan MAHSA dengan diawasi oleh pegawainya serta pengawal keselamatan amat baik sekali terhadap ibu saya dan juga kepada kami sekeluarga.

Dengan penuh hormat, mereka memberi rawatan dan layanan yang cemerlang sehingga kami merasakan Hospital Kajang terutamanya wad 4 adalah salah sebuah hospital kerajaan dan wad yang terbaik pada kami.

Pernah kami terlihat dan terpegun dengan seorang jururawat sedang menyuap nasi kepada pesakit yang agak kritikal keadaannya.

Sedar tak sedar, selama 42 hari ibu kami berada di wad 4, Hospital Kajang dengan menghadapi dua kali pembedahan membuang isi-isi tapak kaki yang rosak sehinggalah pada tarikh 8 Mei, ibu dibenarkan keluar.

Contoh Petikan Akhbar Kosmo Laporan Bedah Siasat (Postmortem)

Cabaran Berdepan Waris Si Mati Oleh Alif Abu Bakar, Kosmo

Kerja-kerja bedah siasat seringkali divisualkan sebagai berbahaya dan memerlukan ketelitian, apatah lagi jasad yang dibedah siasat itu kebanyakannya berada dalam keadaan menyedihkan.

Forensik HKL banyak menguruskan kes-kes kematian melibatkan perundangan (medico legal) seperti jenayah ataupun kemalangan. Jadi membedah siasat mayat yang tidak lengkap anggota badan, fizikal hancur dan sebagainya sudah sebati dalam tugasan mereka.

AUTOPSI mayat akan dilaksanakan mengikut kalendar mahkamah. Rekod Bedah Siasiat (Autopsi) dan Forensik mengandungi Surat Arahan Polis, borang-borang keizinan, buku postmortem/ salinan laporan siasiatan, Keputusan ujian forensik.

Permit menguburkan mayat, borang pengesahan dan perakuan kematian oleh doktor, bedah siasiat bagi menyediakan laporan dan diserahkan kepada Pihak berkuasa yang sah. Di dalam Buku Daftar kematian/bedah siasat mengandungi butir-butir seperti Peribadi si mati, sebab-sebab kematian, tarikh dan waktu kematian serta no sijil kematian begitu juga bagi kes medico legal maklumat waris atau orang yang menuntut mayat dan perhubungan dengan si mati hendaklah jelas bagi mengelakan salah laku terhadap mayat.

Mayat akibat nahas jalan raya seringkali berada dalam keadaan fizikal yang meruntun jiwa sehingga ada yang tidak menyerupai bentuk manusia langsung. Menyedari kesukaran berdepan dengan waris mangsa yang menuntut mayat tersebut, forensik HKL mengambil langkah proaktif dengan menyempurnakan mayat itu.

Setakat ini kesemua petugas di sini tidak berdepan masalah besar dengan mayat tetapi selalunya masalah melibatkan waris si mati. Bercerita tentang jenis-jenis mayat di forensik HKL, mayat-mayat diterima mereka terdiri daripada medico legal dan mayat biasa.

HKL Juga mengendalikan mayat-mayat pesakit yang mati di wad iaitu selepas satu jam dari waktu kematian, mayat akan dibawa PPK ke bilik mayat. Waris akan dihubungi dan mayat tersebut akan dituntut selepas proses pengecaman dijalankan.

Mayat Medico Legal

Si mati yang diuruskan tidak hanya sendirian tanpa waris, malah ada juga yang tidak diketahui identiti menyebabkan pengkebumian mereka dilakukan di kawasan lapang seperti di tanah perkuburan Jalan Karak.

Begitu juga dengan mayat agama lain. Selepas usaha mengesan waris menemui kegagalan, mayat tersebut akan diserahkan kepada Dewan Bandaraya Kuala Lumpur (DBKL) sebelum dibakar di tempat pembakaran di Cheras.

Menyelak kes-kes medico legal, majoriti mayat membabitkan urusan polis dan urusan mahkamah perlu menjalani proses bedah siasat .Rasional bedah siasat dijalankan bertujuan mencari punca kematian si mati sama ada melibatkan jenayah atau sebaliknya, tetapi ia hanya dijalankan jika surat arahan daripada pihak polis dikeluarkan.

“Jabatan Forensik HKL akan menjalankan bedah siasat mengikut kalendar mahkamah bagi kes-kes jenayah seperti pembunuhan.

“Disebabkan kematian individu tersebut melibatkan perundangan, maka mayatnya terpaksa disimpan sehingga surat kebenaran untuk melupuskan. HKL menyimpan mayat membabitkan kes medico legal selama enam bulan mayat dikeluarkan,” Suhu peti ais menyimpan mayat adalah di antara 2 darjah Celcius hingga 8 darjah Celsius tanpa menggunakan bahan pengawet.

Petugas bilik mayat jabatan itu tidak hanya berhadapan cabaran autopsi dan pengurusan mayat, malah turut diduga dengan reaksi waris si mati. Berdepan dengan keluarga si mati antara situasi paling sukar memandangkan kes-kes kematian medico legal adalah mengejut dan keadaan mayat yang tidak sempurna.

“Tidak semua autopsi dapat melengkapkan semula fizikal mayat kerana ada jasad yang memang langsung tidak dapat diselamatkan. Waris yang melihat si mati yang dalam keadaan menyayat hati sukar menerima kenyataan dan menyebabkan mereka meraung hingga pihak hospital terpaksa menenangkan keadaan. Sehubungan itu, HKL sediakan bilik khusus yang dipanggil Bilik Menangis untuk waris mangsa bertenang sehingga mereka berkeupayaan meneruskan proses tuntutan mayat,”.

Dalam Kes Kematian, Peguam Peribadi (Wakil) waris berhak mengkaji rekod perubatan setakat menjalankan tugasnya sahaja.

Langkah Menguruskan Kes- Kes Berpontensi Medico Legal

1. “Hak Milik Rekod Perubatan”

Sebarang kes-kes yang melibatkan atau berpontensi menjadi kes medico legal Rekod Pesakit hendaklah disimpan di tempat yang selamat dan berkunci. Statistik Pesakit dan laporan mengenai penyakit berjangkit, kelahiran,kematian,kematian bayi tidak cukup umur, pembedahan mayat, penyiksaan kanak-kanak, salahguna dadah dan lain-lain perlu dicatatkan maklumat yang lengkap.

Rekod Perubatan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana pihak tanpa kebenaran pengarah hospital. Jika melibatkan Kes Perundangan di Mahkamah rekod Perubatan perlu disimpan sehingga kes berkenaan selesai ataupun ditutup.

Mahkamah dengan menggunakan subpoena boleh mengarahkan ringkasan rekod pesakit di buat di hadapan Mahkamah. Rekod itu mungkin boleh atau tidak boleh dijadikan bukti bergantung kepada perintah Mahkamah.

Jika Rekod akan dijadikan bukti, wakil hospital hendaklah mendapatkan terlebih dahulu perintah mahkamah supaya salinan fotocopy diperlukan dan rekod asal dikeluarkan tetapi dikembalikan selepas salinan dibuat bagi mengelakkan rekod hilang, terkoyak dan sebagainya.

Surat keizinan bagi Permohonan Laporan Perubatan oleh pihak ketiga, perlu mematuhi syarat berikut iaitu :

Bagi pesakit berumur bawah 18 tahun atau pesakit yang tidak sedarkan diri atau kurang upaya mental ataupun telah meninggal dunia surat keizinan dari waris terdekat diperlukan.

Dengan adanya Kesedaran pengguna ke dalam bidang rawatan kesihatan, minat yang bertambah kian nyata dalam bidang hak pesakit. Maklumat Pesakit tidak boleh didedahkan sewenang-wenangnya kepada Pihak yang tidak sah.

Telah dinyatakan bahawa secara fizikalnya rekod hakmilik hospital dan pesakit mempunyai kepentingan yang sah ke atas maklumat yang terkandung di dalamnya. Jika Hospital membenarkan pesakit access maklumat tersebut hendaklah mengikut prosidur dan dasar secara bertulis yang menggariskan Hak pesakit kepada maklumat terperingkat ini setakat mana ia dapat acccess maklumat tersebut untuk berkongsi dengan Pesakit. Perolehan maklumat pesakit hendaklah dihadkan selepas discaj apabila doktor telah sempurna melengkapkan dokumentasi peristiwa pesakit.

Maklumat rawatan serta lain-lain penyiasatan yang dijalankan ke atas pesakit pihak hospital hanya mengeluarkan dalam bentuk laporan sahaja seperti Laporan Perubatan dan bukannya salinan Rekod pesakit sebenar.

Proses permohonan Laporan  adalah seperti dalam Garispanduan Laporan Perubatan bagi Hospital-hospital kementerian Kesihatan dan Institusi Perubatan. Filem X-ray boleh diberikan kepada pesakit yang perlu dirujuk ke hospital lain termasuklah hospital swasta bagi mengelakkan pemeriksaan ulangan.

Kebanyakan daripada permohonan/permintaan daripada pelan pembayar pihak ketiga terutama sekali syarikat insuran, Peguam, Polis juga pesakit-pesakit, sanak-saudara mereka, staff perubatan, agensi awam dan agensi swasta yang terlibat dalam rawatan pesakit memohon maklumat pesakit.

Dengan mengamalkan perhubungan awam yang baik dengan pemohon pihak hospital dapat memberi perkhidmatan yang berkualiti. Maklumat pesakit adalah rahsia mengenai jenis penyakit seseorang pesakit ia tidak perlu diketahui umum.

Keistimewaan ini diwujudkan dan berasas dari segi undang-undang dan etika kerana masyarakat merasakan pesakit hendaklah berasa selamat dalam memberi maklumat kepada doktor untuk membolehkan merawat dengan sempurna. Pemberian maklumat melalui telefon oleh mana-mana pihak untuk sebarang tujuan adalah tidak dibenarkan.

Untuk kes pesakit yang tidak cukup umur atau mereka yang tidak waras dari segi undang- undang keizinan boleh ditandatangani oleh ibu/bapa, penjaga atau peguam yang mewakilinya. Apabila seseorang pesakit itu meninggal, pentadbir pesaka, wasiat menandatangani dengan menunjukkan bukti yang sah di hadapan Jabatan/Unit Rekod Perubatan berupa dokumen mahkamah,surat kebenaran daripada peguam, waris/pemegang kuasa pesaka atau lain-lain yang mempunyai kuasa yang sah

Pengecualian Surat Keizinan: Permohonan daripada Agensi yang telah diberi kuasa di bawah  peruntukan undang-undang untuk tujuan siasiatan seperti:

Peguam untuk institusi perubatan yang tidakkan sivil mahkamah diambil terhadap institusi itu berhak mendapat serta merta maklumat pesakit. Oleh yang demikian, diperlihatkan hospital mempunyai hak kepunyaan kepada maklumat pesakit dan boleh menghalang daripada maklumat tersebut dibawa keluar daripada hospital kecuali kes subpoena, kepentingan maklumat pesakit dipelihara oleh mahkamah dan pihak peguam yang mewakili pesakit boleh mendapat hak maklumat pesakit yang diperintahkan di mahkamah dengan syarat tujuannya baik.

Kesimpulan

Sebagai Kesimpulan diharap dengan pengetahuan penulisan artikel ini sedikit sebanyak maklumat dapat memberi pengetahuan kepada masyarakat, pihak majikan, agensi awam dan lain-lain mengenai kes-kes medico legal yang perlu diuruskan oleh Pihak Kesihatan.

Kepentingan maklumat pesakit serta hak pesakit hubungan doktor antara pesakit untuk mendapat maklumat tentang penyakit mengikut peraturan pihak hospital bagi mengelakkan salahguna maklumat atau dan mengurangkan kecuaian kakitangan supaya kes-kes yang berpontensi medico legal di selenggara dengan baik.

Rujukan