Pengenalan

Rekod perubatan pesakit adalah kompilasi maklumat berkaitan pemeriksaan tahap kesihatan dan rawatan yang diberi kepada seseorang pesakit. Ia termasuklah data-data penyakit yang dialami pada masa kini dan lampau serta rawatan yang diberikan oleh anggota kesihatan yang terlibat dalam rawatan / penjagaan kesihatan kepada pesakit berkenaan. Tujuan Rekod Perubatan Pesakit diwujudkan adalah bagi merekodkan fakta atau maklumat berkaitan sejarah kesihatan pesakit dengan menekankan kepada perkara-perkara yang mengakibatkan kemasukan atau lawatan ke kemudahan kesihatan untuk kesinambungan penjagaan pada masa depan. Sehubungan itu, rekod perubatan merupakan dokumen yang sah disisi undang-undang dan semua maklumat rawatan yang didokumenkan akan digunakan sebagai bahan bukti di mahkamah. Ia juga menjadi maklumat penting untuk tujuan kajian, penyelidikan dan penyediaan laporan statistik oleh Kementerian Kesihatan Malaysia.

Ciri-Ciri Rekod Perubatan Yang Berkualiti

Rekod perubatan yang berkualiti perlu mempunyai ciri-ciri kesempurnaan maklumat dan sistem pengurusan rekod yang efisien. Antara ciri-ciri tersebut ialah:

A. Dokumen Atau Rekod Yang Dihasilkan Perlu Sentiasa Ada Apabila Diperlukan.

1. Menggunakan satu folder bagi setiap pesakit yang mendapat rawatan di hospital (one patient one folder) akan memudahkan pengesanan rekod apabila diperlukan.
2. Menggunakan hanya satu nombor pendaftaran bagi setiap pesakit iaitu ‘Master Registration Number’ (MRN) dan nombor pendaftaran kedatangan pesakit iaitu ‘Encounter Number’ (RN) untuk merekodkan kedatangan mengikut episod rawatan.
3. Menyimpan semua rekod perubatan di Bilik Simpanan Rekod Perubatan dengan sistematik menggunakan sistem terminal digit
4. Setiap rekod perlu mempunyai senarai semak dokumen dan dokumen yang terkandung di dalamnya perlu disusun secara teratur bagi memudahkan pencarian maklumat. Nombor MRN perlu dicatatkan pada setiap helaian dokumen dan setiap muka surat dokumen mempunyai bilangan muka surat.

Contoh Folder Yang Digunakan Di Hospital

B. Isi Kandungannya Jelas, Lengkap Dan Boleh Difahami

Setiap anggota yang terlibat dengan pendaftaran, pemeriksaan dan rawatan individu perlu membuat catatan yang lengkap, jelas dan senang dibaca.

1. Maklumat Demografi Pesakit

• Maklumat demografi pesakit perlu mengandungi nama penuh pesakit seperti mana dalam kad pengenalan dan bukan nama ringkas. Ini diikuti dengan nombor pengenalan diri dan nombor pendaftaran pesakit (MRN / RN). Tarikh lahir dan umur, jantina, bangsa, taraf perkahwinan, kewarganegaraan dan negara asal, alamat surat-menyurat dan tempat tinggal, nama waris, pekerjaan dan nombor telefon juga perlu dicatatkan dalam data demografi pesakit.
• Data pendaftaran pesakit yang lengkap bertujuan memudahkan petugas menyemak dan mengesan semula rekod pesakit bagi pelbagai urusan. Ia juga penting untuk tujuan kajian dan penyelidikan yang melibatkan laporan mengikut umur, jantina, keturunan, warganegara dan sebagainya.

2. Maklumat Rawatan Klinikal

• Maklumat rawatan bermula apabila pesakit disalurkan ke bilik pemeriksaan. Data rawatan perlu dicatatkan mengikut turutan tarikh dan masa rawatan diiringi dengan tandatangan dan cop setiap pegawai yang berkaitan. Surat rujukan dari luar perlu disimpan bersama-sama dengan rekod perubatan pesakit.
• Semua maklumat mengenai pemeriksaan dan rawatan individu di hospital, konsultasi melalui telefon dan sebagainya perlu didokumenkan dalam rekod perubatan. Catatan yang dibuat hendaklah yang berkaitan dengan masalah kesihatan dan rawatan pesakit sahaja.
• Prosedur pembedahan yang dijalankan perlu disertai surat kebenaran (consent) pesakit yang lengkap.

Kesalahan dipotong dengan sewenang-wenangnya, tarikh dan masa pembetulan dibuat tidak dicatitkan.	Kesalahan dipotong dengan ‘single line’ tetapi tiada tandatangan pencatit, masa dan tarikh semasa pembetulan dibuat.

• Maklumat didalam rekod perubatan tidak boleh dipinda atau dipadam sewenang-wenangnya. Sekiranya terdapat kesilapan, ia perlu dipotong dengan kemas (single line) dan ditandatangan ringkas oleh peminda beserta tarikh dan masa pembetulan dibuat. Penggunaan pemadam atau liquid paper tidak dibenarkan.
• Penggunaan kata singkatan (abbreviation) tidak digalakkan. Sekiranya perlu digunakan, hanya singkatan yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia sahaja yang dibenarkan. Maklumat yang berulang atau disalin semula (copy and paste), simbul dan kata singkatan (abbreviation) yang banyak digunakan dalam penulisan data rawatan tidak mencerminkan ciri-ciri rekod perubatan yang berkualiti.

Borang PER PD 302 Dan Contoh Singkatan Yang Dibenarkan KKM.

Rujukan

Medical Records Manual. A Guide for Development Countries, World Health Organisation, 2006