Apakah osteoradionekrosis (ORN) tulang rahang?
Walaupun ORN jarang terjadi, penyakit ini merupakan salah satu komplikasi yang signifikan bagi rawatan radioterapi (RT) yang melibatkan kanser leher dan kepala. ORN boleh dikenal pasti apabila tulang rahang yang terdedah kepada sinaran radiasi, mati atau tidak bernyawa dan seterusnya mengakibatkan tulang terdedah melalui kulit atau mukosa serta tidak sembuh selama 3 bulan tanpa bukti terjadinya pengulangan tumor (gambarajah 1)
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya ORN (pathogenesis). Satu teori awal yang dikemukakan oleh Meyer (1970) mencadangkan bahawa ORN berpunca dari jangkitan setelah kecederaan setempat berlaku kepada tulang yang telah terdedah kepada sinaran radiasi. Konsep ini menjadi asas kepada penggunaan antibiotik untuk merawat kes ORN. Satu dekad kemudian iaitu pada tahun 1983, Marx telah mencadangkan teori hipoksia-hiposelular-hipovascular yang telah menjadi titik permulaan penggunaan oksigen hiperbarik (HBO) untuk merawat kes ORN. Walau bagaimanapun, hasil rawatan menggunakan oksigen hiperbarik tidak menyakinkan serta tidak dapat dibuktikan keberkesanannya.
Penemuan terbaru pada tahun 2004 oleh Delanian & Lefaix membuktikan kecederaan yang berlaku kepada tulang adalah disebabkan oleh fibrosis yang diakibatkan oleh kesan radiasi. Sehubungan dengan itu, rawatan baru telah dirumuskan dengan menggabungkan penggunaan pentoxifylline dan tocopherol (Vitamin E). Kedua-dua ubat ini bertindak secara sinergistik sebagai agen anti-fibrotik.
Faktor Risiko
Risiko di bawah telah dikenalpasti dan telah pun dilaporkan:
- Pendedahan kepada radioterapi (RT)
- Sejarah RT di kawasan leher dan kepala yang melibatkan tulang rahang. Rahang bawah lebih kerap terlibat berbanding rahang atas.
- Jenis RT
- Brachytherapy: paling kerap terlibat
- Hyperfractionated radiotherapy: risiko rendah untuk terjadinya ORN
- Intensity modulated radiotherapy (IMRT) : juga berisiko rendah
- Dos radiasi: ORN jarang terjadi jika kurang dari 60Gy
- RT yang digabungkan dengan kemoterapi: kebarangkalian risiko adalah meningkat
- Pembedahan dan trauma kepada tulang rahang melalui:
- Cabutan gigi selepas RT – merupakan risiko utama terjadinya ORN tulang rahang
- Pembedahan kanser melibatkan tulang rahang sebelum bermulanya rawatan RT
- Dentur (gigi palsu) yang longgar
- Kemalangan jalanraya atau sebarang bentuk trauma kepada tulang rahang
- Penyakit-penyakit pergigian di kawasan radiasi
Kerosakan gigi yang aktif dan penyakit gusi boleh menyebabkan terjadinya ORN akibat daripada luka bekas cabutan gigi dan jangkitan penyakit gusi selepas rawatan RT.
- Penyalahgunaan alkohol dan tembakau juga dikenal pasti sebagai faktor berisiko terjadinya ORN
Walaupun jarang berlaku, ORN boleh terjadi secara tiba-tiba atau spontan kepada pesakit yang pernah menjalani rawatan RT tanpa melibatkan faktor risiko tersebut di atas.
Ciri-ciri Klinikal
Tanda dan gejala adalah berbeza bergantung kepada tahap penglibatan osteoradionekrosis termasuk:
- Sakit
- Bengkak rahang/muka
- Kesukaran membuka mulut
- Terdapat pembukaan (fistula) pada kulit muka
- Perubahan deria sensasi dalam mulut atau rahang
- Jangkitan dalam mulut
- Kepatahan rahang yang tidak berkaitan dengan kemalangan atau sebarang bentuk trauma (fraktur patologikal)
- Lesi yang tidak sembuh atau ulser tisu lembut di dalam mulut
- Tulang terdedah di dalam mulut
- Tulang mati yang terkeluar daripada lapisan mukosa mulut
Gambarajah 1. Tulang mati yang terdedah melalui ulser di mukosa mulut
Diagnosis
Pesakit yang mempunyai sejarah RT dan hadir mempunyai tanda dan gejala di atas mesti diperiksa dengan teliti untuk memastikan samada pesakit menghidap osteoradionekrosis (ORN) supaya dapat dirawat. Pemeriksaan yang dilakukan termasuk:
- Pemeriksaan klinikal
- Pengimejan (orthopantomogram, CT scan dll)
- Biopsi (untuk memastikan tiada pengulangan kanser di kawasan terlibat)
Pencegahan atau mengurangkan risiko ORN
Semua pesakit yang akan menjalani RT meliputi kawasan leher dan kepala seharusnya berjumpa dengan doktor pergigian terlatih untuk mengendalikan rawatan yang diperlukan, atau pakar pergigian keperluan khas sebelum memulakan rawatan yang merangkumi:
- Pemeriksaan penuh mulut dan penilaian status pergigian melibatkan pemeriksaan klinikal dan juga penyiasatan radiologi yang berkaitan
- Rawatan komprehensif pergigian pencegahan (tampalan, cabutan, rawatan kanal akar, pengskaleran dll)
- Program pencegahan pergigian secara individu
- Nasihat penjagaan kebersihan mulut berdasarkan keperluan individu (pemberusan gigi yang efektif, penggunaan berus interdental, pemflosan)
- Kaunseling diet
- Terapi fluorida (di klinik and penjagaan di rumah)
Pesakit ini seterusnya akan diberi sesi temujanji sepanjang tempoh RT di mana mereka berkemungkinan akan mengalami keradangan mukosa mulut (mucositis) yang mengakibatkan ketidakselesaan ataupun kesakitan semasa makan. Pesakit akan diajar cara-cara untuk menangani rasa sakit dan juga mengekalkan kebersihan mulut yang optimum dalam tempoh ini.
RT boleh menyebabkan kecederaan kekal kelenjar air liur yang menyebabkan keadaan mulut kering sepanjang hayat. Ini akan mendedahkan pesakit kepada masalah karies rampan yang terjadi dengan cepat dan teruk, seterusnya mengakibatkan cabutan gigi. Oleh itu, sebaik sahaja selesainya terapi radiasi pesakit akan diberi temujanji susulan yang kerap dan berkala sepanjang hayat yang memberi penekanan kepada perkara berikut:
- Program pencegahan pergigian yang khusus (di klinik gigi and penjagaan di rumah) –diperkukuhkan
- Rawatan interseptif awal pergigian jika perlu
- Memantau tanda-tanda awal ORN untuk memastikan rawatan interseptif diberi awal.
- Rawatan mulut kering
Perawatan Osteoradionekrosis (ORN)
Rawatan ORN bergantung kepada tahap penglibatan tulang. Sebarang jangkitan pergigian perlu dirawat dengan antibiotik yang bersesuaian. Pilihan rawatan yang ada termasuklah:
- Penggunaan ubat-ubatan sahaja (pentoxifylline dan tocopherol)
- Gabungan ubat-ubatan dan rawatan pembedahan (melibatkan pembuangan tulang mati)
- Rawatan pembedahan bagi kes fraktur (tulang patah) atau kes fraktur yang bakal terjadi.
Kesimpulan
Pesakit yang akan menjalani rawatan radioterapi (RT) bagi kawasan leher dan kepala yang melibatkan tulang rahang adalah berisiko untuk mengalami osteoradionekrosis. Penjagaan gigi dan mulut adalah kunci untuk mencegah dan mengurangkan risiko terjadinya osteoradionekrosis tulang rahang.
Penjagaan gigi dan mulut bermula sebelum dan sepanjang rawatan RT. Ia diikuti dengan pemeriksaan susulan yang berkala sepanjang hayat setelah tamat rawatan RT, dengan memberi penekanan kepada kaedah pencegahan pergigian dan juga rawatan awal interseptif pergigian.
Rujukan
- Epstein, J.B. (2003). Oral Cancer. In Greenberg, M.S. & Glick, M. (Eds.) Burket’s Oral Medicine Diagnosis & Treatment (pp.194-234) (10th Ed). Hamilton.Ont: B.C Decker.
- Lyons, A. & Ghazali, N. (2008). Osteoradionecrosis of the jaws: current understanding of its pathophysiology and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg, 46, 653-660.
- Madrid, C., Abarca, M. & Bouferrache,K. (2010). Osteoradionecrosis: An update. Oral Oncology, 46, 471-474.
- Neville, B.W., Damm, D.D., Allen, C.M. & Bouquot, J.E. (2002). Physical and Chemical Injuries. Oral & Maxillofacial Pathology (pp. 253-284) (2nd Ed.).Philadelphia: W.B.Sauders.
| Semakan Akhir | : | 28 Oktober 2015 |
| Penulis / Penterjemah | : | Dr. Abdul Rahim bin Ahmad |
| Akreditor | : | Dr. George Boey Teik Foo |
