Rawatan keseluruhan pesakit dengan karies dan penyakit periodontal, termasuk dengan penyakit yang berkaitan (misalnya lesi pulpal dan lesi periapikal, pergerakan gigi, kehilangan gigi) boleh dibahagikan ke dalam tiga fasa yang berbeza tetapi sering bertindih:

Objektif Terapi Periodontal Awal, Berkaitan Punca

Langkah-langkah yang digunakan dalam terapi periodontal awal, berkaitan punca bertujuan untuk penghapusan deposit bakteria dari permukaan gigi pada paras supra dan subgingiva. Ini dicapai dengan:

Penilaian Kesan Terapi Awal, Berkaitan Punca

Hasil daripada terapi berkaitan punca mesti diperolehi dengan betul. Pemeriksaan klinikal selepas rawatan ini haruslah mengandungi data menerangkan

Data yang diperolehi daripada penilaian semula pemeriksaan klinikal akan membentuk satu asas pemilihan langkah-langkah untuk dimasukkan ke dalam fasa rawatan tambahan. Pesakit dibahagikan ke dalam salah satu kategori berikut:

Garispaduan Pembedahan Periodontium

Objektif rawatan pembedahan

Secara tradisinya, penghapusan poket telah menjadi objektif utama terapi periodontium. Penyingkiran poket dengan pembedahan memberi dua tujuan:

Pada masa dahulu, kedalaman poket yang meningkat adalah petunjuk utama bagi pembedahan periodonium. Walau bagaimanapun, kedalaman poket ini bukan lagi menjadi konsep seperti dulu. Anggaran kedalaman poket, iaitu jarak dari paras gingiva ke titik di mana penembusan prob periodontium dihentikan oleh rintangan tisu, jarang sepadan dengan kedalaman poket yang “sebenar”.

Selain itu, tanpa mengira ketepatan anggaran kedalaman poket, terdapat juga ketiadaan korelasi yang kukuh antara anggaran kedalaman poket dan penyakit aktif. Ini bermakna bahawa gejala selain daripada peningkatan pemproban kedalaman poket harus wujud untuk menjustifikasikan terapi pembedahan. Ini termasuklah tanda-tanda klinikal keradangan, terutama nanah dan pendarahan pada pemproban (untuk bahagian bawah poket), serta pertukaran morfologi gingiva. Akhir sekali, hakikat bahawa kawalan plak yang betul, diselenggara oleh pesakit, adalah faktor penentu untuk prognosis yang baik (Rosling et al. 1976a, Nyman et al. 1977, Axelsson & Lindhe 1981) perlu dipertimbangkan sebelum permulaan pembedahan.

Kesimpulannya, objektif utama pembedahan periodontium ialah untuk menyumbang kepada pemuliharaan jangka panjang periodontium yang dengan ini memudahkan penyingkiran plak dan kawalan plak, dan pembedahan periodontium boleh menyumbang kepada tujuan ini dengan:

• Mewujudkan akses untuk penskaleran dan pengetaman akar secara professional dan betul.
• Mewujudkan morfologi gingiva bagi memudahkan pesakit melakukan kawalan plak secara sendiri.

Di samping itu, pembedahan periodontium mungkin bertujuan:

• Pertumbuhan semula tisu lekatan periodontium yang hilang disebabkan oleh penyakit periodontium

Petunjuk untuk rawatan pembedahan

Akses yang terjejas untuk penskaleran dan pengetaman akar

Penskaleran dan pengetaman akar adalah kaedah terapi yang sukar untuk dikuasai. Kesukaran mencapai pendebridemen yang betul meningkat dengan

Sekiranya teknik yang betul dan instrumen yang sesuai digunakan, pendebridmen poket dengan kedalaman sehingga 5 mm boleh dilakukan dengan betul (Waerhaug 1978, Caffesse et al., 1986). Pengurangan akses dan kehadiran satu atau beberapa syarat-syarat tersebut di atas boleh menghalang pendebridemen poket yang cetek, manakala di tapak dengan akses yang baik dan morfologi akar yang sesuai, pendebridemen sepatutnya boleh dicapai walaupun kedalaman poket lebih tinggi (Badersten et al. 1981, Lindhe et al. 1982).

Ianya sering sukar untuk dipastikan dengan cara klinikal sama ada rawatan subgingiva telah dilakukan dengan betul. Selepas penskaleran, permukaan akar harus licin – permukaan kasar biasanya menandakan kehadiran baki kalkulus subgingiva. Adalah penting untuk memantau dengan teliti tindak balas gingiva selepas pendebrimen subgingiva. Jika keradangan berterusan dan jika pendarahan kelihatan selepas pemproban kawasan subgingiva, kehadiran deposit subgingival adalah disyaki. Jika gejala-gejala tersebut tidak sembuh setelah dapat dirawat berulang kali dengan peralatan subgingiva, rawatan pembedahan harus dilakukan untuk mendedahkan permukaan akar untuk pembersihan.

Akses yang terjejas untuk kawalan plak secara sendiri

Tahap kawalan plak yang dapat dikekalkan oleh pesakit adalah ditentukan bukan sahaja oleh kesedaran dan ketangkasan beliau tetapi juga oleh morfologi kawasan dentogingiva tersebut.

Tanggungjawab pesakit pada program kawalan plak mestilah termasuk pembersihan permukaan gigi supragingiva dan bahagian kecil dalam sulcus gingiva. Ini bermakna bahawa kawasan korona pada gingiva margin dan di pintu masuk ke dalam sulcus gingiva harus menjadi sasaran untuk usaha-usaha penjagaan sendiri di rumah.

Pembesaran gingiva dan kawah gingiva adalah contoh pertukaran morfologik yang mungkin menghalang penjagaan sendiri di rumah yang betul. Begitu juga, kehadiran restorasi dengan margin yang rosak atau kontur yang tidak betul dan ciri-ciri permukaan pada margin gingiva boleh menjejaskan penyingkiran plak.

Rawatan secara professional penyakit periodontium dapat menyediakan gigi bagi penjagaan sendiri di rumah diuruskan dengan berkesan. Pada penghujung rawatan, objektif-objektif berikut harus telah dipenuhi :

Syarat-syarat ini membawa kepada tanda-tanda berikut untuk pembedahan periodontium:

Kontraindikasi untuk pembedahan periodontium

Kerjasama pesakit

Oleh kerana kawalan plak yang optimum selepas pembedahan adalah penting bagi menjayakan rawatan periodontium (Axelsson & Lindhe 1981), pesakit yang gagal bekerjasama semasa fasa terapi berkaitan punca tidak perlu didedahkan kepada rawatan pembedahan.

Walaupun kawalan plak jangka pendek selepas pembedahan melibatkan rawatan profesional yang kerap, tanggungjawab jangka panjang untuk mengekalkan kebersihan mulut yang baik mesti bergantung kepada pesakit. Jadual panggilan semula tipikal untuk pesakit-pesakit periodontium melibatkan perundingan profesional untuk terapi periodontium sokongan sekali setiap 3-6 bulan. Pesakit yang tidak dapat mengekalkan kebersihan mulut yang memuaskan sepanjang tempoh tersebut perlu biasanya dilarang untuk pembedahan periodontium.

Penyakit kardiovaskular

Hipertensi arteri tidak menghalang pembedahan periodontium pada kebiasaannya. Sejarah perubatan pesakit perlu diperiksa untuk reaksi yang tidak diingini terhadap bius setempat. Anestetik tempatan bebas atau rendah adrenalin boleh digunakan dan jarum aspirating digunakan untuk melindungi daripada suntikan intravascular.

Angina pectoris tidak menghalang pembedahan periodontal pada kebiasaannya. Ubat-ubatan yang digunakan dan jumlah episod angina boleh menunjukkan keterukan penyakit ini. Premedikasi dengan sedatif dan penggunaan bius setempat yang rendah adrenalin sering dianjurkan. Perlindungan perlu diterima pakai terhadap suntikan intravascular..

Pesakit infarksi miokardium tidak boleh dilakukan pembedahan periodontium dalam tempoh 6 bulan selepas kemasukan ke hospital, dan dengan hanya kerjasama dengan pegawai perubatan yang bertanggungjawab ke atas pesakit.

Rawatan antikoagulan memberi bayangan peningkatan kecenderungan untuk pendarahan. Pembedahan periodontium perlu dijadualkan selepas perundingan dengan pegawai perubatan pesakit untuk menentukan sama ada pengubahsuaian terapi antikoagulan diperlukan. Pesakit pada tahap sederhana antikoagulan dan hanya memerlukan rawatan pembedahan kecil, tiada pengubahan terapi antikoagulan mungkin diperlukan. Untuk memastikan masa prothrombin dalam tahap keselamatan untuk mengawal pendarahan semasa pembedahan pada pesakit dengan tahap yang lebih tinggi daripada antikogulasi, pelarasan terapi ubat antikoagulan biasanya perlu dilaksanakan 2-3 hari sebelum prosedur pergigian. Ubat antikoagulan mungkin selamat diberikan semula dengan serta-merta selepas prosedur pembedahan periodontiuml kerana beberapa hari diperlukan untuk antikoagulasi yang penuh untuk kembali. Aspirin dan ubat-ubatan anti-radang yang bukan steroid hendaklah tidak digunakan untuk mengawal kesakitan selepas pembedahan kerana ia meningkatkan kecenderungan pendarahan. Selain itu, ubat tetracyclines tidak dibenar untuk pesakit ubat antikoagulan disebabkan oleh gangguan pembentukan prothrombin (Fay & O’Neil 1984).

Endocarditis reumatik, luka-luka jantung kongenital dan jantung dan vaskular implan melibatkan risiko jangkitan bakteria kepada tisu-tisu jantung dan nadi implan semasa bacteremia sementara yang berlaku semasa manipulasi poket periodontium yang dijangkiti. Rawatan pembedahan (termasuk cabutan gigi) pesakit ini, serta pada pesakit berisiko hematogenous jangkitan sendi prostetik (utk 2 tahun pertama) (Persatuan pergigian Amerika dan American Academy Ortopedik Surgeons 1997), hendaklah didahului dengan kumuran antiseptik (chlorhexidine 0.2%) dan preskripsi antibiotik bersesuaian dalam dos yang tinggi. Menurut cadangan oleh American Heart Association (Dajani et al. 1997), 2 g amoxicillin diberi 1 jam sebelum rawatan adalah regimen yang mencukupi. Dalam kes pesakit yang alah kepada penicilin, clindamycin (600 mg) adalah disyorkan sebagai alternatif. Dos kedua tidak digalakkan untuk mana-mana dos di atas. Tetracyclines dan erythromycin tidak disyorkan untuk profilaktik perlindungan antibiotik kardiovaskular.

Pemindahan organ

Dalam pemindahan organ, ubat-ubatan digunakan untuk mencegah penolakan pemindahan. Ubat pilihan hari ini ialah Cyclosporin A, sejenis ubat immunosuppressant yang berkesan. Kesan-kesan sampingan dilihat selepas rawatan cyclosporin A termasuklah peningkatan risiko untuk pembesaran gingiva serta tekanan darah tinggi. Di samping itu, tekanan darah tinggi yang dilihat dalam penerima pemindahan ginjal sering dirawat dengan ubat calcium channel blocker. Ejen antihipertensi juga telah dikaitkan dengan pembesaran gingiva. Seperti pesakit terapi phenytoin, pembesaran gingiva pada pesakit terapi cyclosporin atau terapi antihipertensi dengan calcium channel blockers boleh diperbetulkan melalui pembedahan periodontal. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh kecenderungan yang kuat untuk berulang, penggunaan terapi periodontal konservatif yang dipertingkatkan untuk mengelakkan pembesaran gingiva pada pesakit terdedah hendaklah digalakkan.

Antibiotik profilaksis digalakkan dalam pesakit pemindahan organ yang mengambil ubat-ubatan immunosuppressif, dan pegawai perubatan pesakit perlu dirujuk sebelum mana-mana terapi periodontium dilakukan. Disamping itu, berkumur dengan antiseptik (0.12% chlorhexidine) perlu di dahulukan sebelum rawatan pembedahan.

Masalah darah

Jika sejarah perubatan termasuk masalah darah, keadaan ini harus dapat dipastikan. Pesakit yang mengalami leukemia akut, agranulocytosis dan lymphogranulomatosis mesti tidak tertakluk kepada pembedahan periodontium.

Anemia dalam bentuk yang ringan tidak menghalang rawatan pembedahan. Kes-kes anemia yang lebih teruk boleh melibatkan penurunkan ketahanan terhadap jangkitan dan peningkatan kecenderungan untuk pendarahan. Dalam situasi tersebut, pembedahan periodontium hanya perlu dilakukan selepas perundingan dengan pegawai perubatan pesakit.

Gangguan hormon

Diabetis melitus melibatkan penurunkan ketahanan terhadap jangkitan, kecenderungan untuk penyembuhan luka yang lambat dan kecenderungan seseorang untuk arteriosclerosis. Pesakit yang memerlukan pembedahan periodontium perlu mematuhi syarat langkah berjaga-jaga untuk tidak mengganggu rutin pemakanan dan pengambilan insulin.

Fungsi Adrenal mungkin dihalang pada pesakit-pesakit yang menerima dos besar kortikosteroid dalam tempoh berpanjangan. Keadaan-keadaan ini melibatkan rintangan pengurangan tekanan fizikal dan mental, dan dos kortikosteroid mungkin terpaksa diubah sepanjang tempoh pembedahan periodontium. Pegawai perubatan pesakit diperlukan bagi perundingan.

Penyakit Neurologi

Penyakit Sklerosis Berbilang dan penyakit Parkinson boleh dalam kes-kes teruk membuat pembedahan periodontium mustahil. Paresis, fungsi otot yang berkurangan, gegaran dan refleks tidak terkawal mungkin memerlukan rawatan di bawah bius am.

Epilepsi sering dirawat dengan ubat phenytoin, kira-kira 50% daripada kes-kes, mungkin menjadi penyebab pembentukan pembesaran gingiva. Pesakit-pesakit ini boleh, tanpa sekatan khas, tertakluk kepada pembedahan periodontium bagi pembetulan pembesaran gingiva. Walau bagaimanapun, terdapat kecenderungan yang kuat untuk berulangnya pembesaran gingiva berlaku, dalam banyak kes boleh halang dengan memperhebatkan kawalan plak.

Merokok

Walaupun merokok memberi kesan negatif kepada penyembuhan luka (Siana et al. 1989), ia mungkin tidak dianggap kontraindikasi untuk pembedahan rawatan periodontium. Perawat harus sedar bahawa pengurangan resolusi pada pemproban kedalaman poket dan peningkatan yang kecil dalam lekatan klinikal dapat diperhatikan dalam perokok daripada bukan perokok (Preben & Bergstrom 1990, Ah et al. 1994, Scabbia et al. 2001).

Petunjuk-petujuk umum bagi pelbagai teknik pembedahan

Gingivektomi

Petunjuk jelas bagi keperluan prosedur gingivektomi ialah kehadiran poket yang dalam di kawasan supra alveolar. Di samping itu, teknik gingivectomi ini boleh digunakan untuk membentuk kontur gingiva tidak normal seperti kawah gingiva dan pembesaran gingiva. Bagi kes-kes seperti ini teknik ini dipanggil gingivoplasti.

Gingivektomi dianggap tidak sesuai dalam situasi di mana potongan yang akan membawa kepada penghapusan zon seluruh gingiva. Ini adalah kes apabila dasar poket untuk dipotong terletak pada atau di bawah persimpangan mucogingiva. Sebagai alternatif dalam situasi seperti ini, gingivektomi serong dalaman boleh dilaksanakan (Rajah 2). Tambahan lagi, kerana prosedur gingivektomi bertujuan untuk penghapusan lengkap kedalaman poket periodontium, prosedur ini tidak digunakan di tapak periodontal di mana luka-luka infrabony atau kawah bertulang..

Rajah 2 Gingivektomi Serong Dalaman. Rajah skematik teknik insisi sekiranya terdapat hanya zon yang minima daripada gingiva.

Pembedahan Flap dengan atau tanpa pembedahan osseous

Pembedahan flap boleh digunakan dalam semua kes di mana rawatan pembedahan penyakit periodontium diperlukan. Prosedur Flap adalah sangat berguna terutamanya di tapak-tapak di mana poket dilanjutkan melampaui sempadan mucogingival dan/atau di mana rawatan lesi-lesi bertulang dan penglibatan belahan akar diperlukan.

Kelebihan pembedahan flap termasuk:

Kawalan rasa sakit selepas pembedahan

Untuk meminimumkan kesakitan selepas pembedahan dan ketidakselesaan bagi pesakit, pengendalian tisu semasa pembedahan perlu atraumatik sebaik mungkin. Perhatian harus diberikan semasa pembedahan untuk mengelakkan tisu flap terkoyak, untuk memastikan tulang alveolar sentiasa lembab dan memastikan liputan lengkap tisu lembut gusi pada tulang alveolar pada masa pensuturan. Dengan prosedur pembedahan yang teliti dilaksanakan kebanyakan pesakit biasanya akan mengalami masalah selepas pembedahan yang minimum sahaja. Pengalaman kesakitan ini biasanya terhad pada hari-hari pertama selepas pembedahan dan pada kebanyakan pesakit kesakitan boleh dikawal dengan ubat-ubat yang biasanya digunakan untuk kawalan kesakitan. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk mengenali bahawa aras tahap kesakitan adalah subjektif dan mungkin berbeza-beza antara individu.

Adalah penting untuk memberi maklumat kepada pesakit mengenai jujukan selepas pembedahan dan penyembuhan yang tidak bermasalah adalah kebiasaannya. Di samping itu, semasa fasa awal penyembuhan, pesakit perlu diarahkan untuk mengelak mengunyah di dalam kawasan pembedahan.

Penjagaan selepas pembedahan

Kawalan plak selepas pembedahan adalah pembolehubah penting dalam menentukan keputusan jangka panjang pembedahan periodontium. Apabila kawalan plak yang betul diberikan selepas pembedahan, kebanyakan teknik-teknik rawatan pembedahan yang diguna pakai akan memberi keputusan yang memihak kepada penyenggaraan periodontium yang sihat.

Walaupun terdapat faktor-faktor lain yang bersifat lebih umum yang menjejaskan hasil pembedahan (contohnya status pesakit sistemik ketika pembedahan dan semasa penyembuhan), penyakit periodontium yang berulang adalah komplikasi yang tidak dapat dielakkan, tidak kira teknik pembedahan yang digunakan, jika pesakit tidak diberikan rawatan selepas pembedahan dan penyenggaraan yang betul.

Oleh kerana penjagaan kebersihan mulut secara sendiri sering dikaitkan dengan kesakitan dan ketidakselesaan semasa fasa selepas pembedahan, penjagaan kebersihan mulut secara profesional yang kerap adalah satu cara yang lebih berkesan untuk mengawal plak berikutan pembedahan periodontium. Dalam pengurusan serta-merta pesakit selepas pembedahan, berkumur dilakukan dengan ejen antiplak yang sesuai, misalnya bilasan sebanyak dua kali sehari dengan chlorhexidine 0.12%, adalah disyorkan. Walaupun penggunaan chlorhexidine pada jangkamasa yang lama boleh mengotorkan gigi dan lidah, ia biasanya bukan penghalang untuk dipatuhi. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk kembali dan mengekalkan langkah-langkah kebersihan oral mekanikal yang baik secepat mungkin. Ini adalah amat penting kerana kumuran dengan chlorhexidine, dibandingkan dengan kebersihan mulut secara mekanikal, dijangka tidak mempunyai apa-apa pengaruh ke atas kolonisasi semula plak subgingiva.

Mengekalkan kestabilan luka selepas pembedahan yang baik adalah satu lagi faktor penting yang mempengaruhi keputusan beberapa jenis pembedahan flap periodontal. Jika kestabilan luka dinilai sebagai satu bahagian penting dalam satu prosedur yang khusus, prosedur itu sendiri serta penjagaan selepas pembedahan mestilah disertakan langkah-langkah untuk menstabilkan penyembuhan luka (contohnya teknik sutur yang lengkap, perlindungan dari trauma mekanikal kepada tisu-tisu kecil semasa fasa awal penyembuhan). Jika tisu flap mucoperiosteal di tempatkan semula dan bukannya di tempatkan ke arah apek, penghijrahan hujung lidah sel-sel epitelium gingiva akan berlaku akibat daripada perceraian antara permukaan akar dan tisu konektif yang sedang menyembuh. Oleh yang demikian, adaptasi yang ketat diantara tisu flap kepada permukaan akar adalah penting dan pertimbangan menjaga sutur ini untuk tempoh masa yang lebih lama biasanya ditetapkan antara 7-10 hari selepas pembedahan flap periodontium.

Selepas pembuangan sutur, kawasan pembedahan yang dirawat itu diirigasi dengan bahan semburan dan gigi dibersihkan dengan teliti dengan pes dan penggilap getah. Jika penyembuhan adalah memuaskan bagi dimulakan penjagaan kebersihan mulut secara mekanikal, pesakit diarahkan memberus dengan lembut di kawasan pembedahan menggunakan berus gigi yang mempunyai bristel lembut. Pada fasa awal selepas pembedahan, penggunaan berus interdental dihentikan sementara kerana risiko tisu interdental tercedera. Lawatan ke klinik dijadualkan untuk penjagaan sokongan pada sela masa 2 minggu untuk memantau kawalan plak. Semasa fasa penyelenggaraan selepas pembedahan ini, pelarasan penjagaan kebersihan mulut secara sendiri dilaksanakan bergantung pada status penyembuhan tisu-tisu. Berpandukan piawaian kawalan plak pesakit, selang masa antara masa lawatan bagi penjagaan sokongan secara beransur-ansur boleh ditingkatkan.

Hasil Daripada Terapi Pembedahan Periodontium

Penyembuhan berikutan terapi pembedahan poket

Gingivektomi :

Rajah 3 Gingivektomi. Perubahan Dimensi hasil daripada terapi.

Perletakan semula tisu flap ke arah apikal :

Berikutan pembedahan osseous untuk penghapusan kecacatan bertulang dan pembentukan “fisiologi kontur” dan penyusunan semula daripada flap tisu lembut ke tahap tulang alveolar, penyembuhan akan berlaku terutamanya oleh niat yang pertama, terutamanya di kawasan di mana liputan tisu lembut tulang alveolar telah diperolehi. Semasa fasa awal penyembuhan, kehilangan tulang yang berbeza-beza darjah hampir selalu berlaku di kawasan crestal tulang alveolar (Ramfjord & Costich 1968). Sejauh mana pengurangan ketinggian tulang alveolar akibat daripada kehilangan ini berkaitan dengan ketebalan tulang di setiap kawasan yang khusus (Wood et al. 1972, Karring et al. 1975).

Semasa fasa penjanaan semula dan kematangan tisu, satu unit dento-gingiva baru akan terbentuk oleh pertumbuhan tisu penghubung ke arah korona gigi. Pertumbuhan semula ini berlaku dengan cara yang sama seperti yang disifatkan berikutan penyembuhan gingivektomi.

Rajah 4 Tisu Flap disusun ke arah apikal. Perubahan Dimensi.

Tisu Flap Widman diubahsuai :

Jika sebuah “Tisu flap Widman diubahsuai ” dijalankan di kawasan yang luka infrabony, pembaikan tulang boleh berlaku dalam lingkungan sempadan (Rosling et al. 1976a, 1978 racun & Heijl). Walau bagaimanapun, kehilangan tulang crestal juga dilihat. Jumlah isi tulang yang diperolehi adalah bergantung kepada

Epitelium junctional yang panjang selalu dijumpai antara tisu tulang yang diperbaharui dan permukaan akar (Caton & Zander 1976, Caton et al. 1980). Sel-sel apikal epitelium junctional yang baru terbentuk boleh didapati di peringkat di akar yang rapat serentak dengan peringkat lekatan sebelum pembedahan.

Kemelesetan tisu lembut akan berlaku semasa fasa pemulihan berikutan prosedur tisu flap Widman yang diubahsuai. Walaupun peralihan ke arah apikal posisi margin tisu lembut akan berlaku dalam tempoh 6 bulan pertama selepas rawatan pembedahan (Lindhe et al. 1987), kemelesetan tisu lembut boleh berterusan untuk lebih daripada 1 tahun. Antara faktor-faktor yang mempengaruhi tahap kemelesetan tisu lembut, selain tempoh untuk pembentukan semula tisu lembut, ialah ketinggian permulaan dan ketebalan tisu flap supracrestal dan jumlah kehilangan tulang crestal.

Rajah 5 Flap Widman diubahsuai. Dimensi perubahan.

Rujukan :

Rujukan Rajah :