Pengenalan

Setiap individu yang mendapat rawatan di mana-mana klinik atau hospital Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) samada sebagai Pesakit Luar, Pesakit Dalam atau Pesakit Rawatan Harian akan mempunyai rekod perubatannya sendiri dan disimpan sebagai rekod individu dan sinonim dengan sebutan “One Patient One Folder”. Unit Rekod Perubatan di setiap hospital KKM adalah pihak yang bertanggungjawab dalam memastikan bahawa rekod perubatan:

• Sentiasa ada dalam simpanan
• Senang diperolehi bila diperlukan
• Boleh dikesan dengan cepat
• Keselamatan dokumen dan kerahsiaan maklumatnya terjamin

Rekod Perubatan

Merupakan dokumen penting yang mengandungi maklumat pemeriksaan dan rawatan pesakit di klinik, hospital, atau mana-mana institusi kesihatan dan perubatan. Mengandungi maklumat demografi pesakit, maklumat pemeriksaan awal dan nota klinikal yang mencatatkan sejarah kesihatan pesakit, tanda-tanda vital, diagnosis penyakit, nota pengurusan kejururawatan (nursing care), carta pemantauan, maklumat pemeriksaan pengimejan diagnostik dan  ujian makmal, prosedur pembedahan, preskripsi ubat-ubatan, serta lain-lain maklumat yang berkaitan dengan urusan perawatan pesakit. Diklasifikasikan sebagai SULIT berdasar Etika Perubatan dan ianya menjadi hakmilik yang mutlak kepada hospital KKM yang berkaitan.

Pengurusan Rekod Perubatan

Pewujudan Rekod

Rajah 1 : Pewujudan Rekod Perubatan

• Nombor Induk Pendaftaran pesakit (Medical Record Number MRN) dan Nombor Pendaftaran mengikut episod rawatan (registration number RN / encounter number)
• Nombor MRN ialah nombor unik pesakit.
• Nombor MRN dan RN akan tertera di setiap borang atau dokumen rekod perubatan pesakit.
• Nombor kad pengenalan pesakit akan digunakan sebagai nombor rujukan dan semakan identiti pesakit dan juga digunakan untuk urusan menfail rekod
• Setiap rekod dimuatkan di dalam satu fail atau folder.
• Setiap format atau borang yang digunakan di dalam setiap rekod adalah seragam dan disusun mengikut tatacara dan garis panduan yang ditetapkan oleh Jawatankuasa Rekod Perubatan.
• Patient Master Index (PMI) diwujudkan bagi setiap rekod untuk urusan kemudahan pengesanan semula rekod.

Penyimpanan Rekod

• Rekod perubatan pesakit akan diterima oleh Jabatan Rekod Perubatan dalam tempoh 72 jam setelah pesakit discaj dari rawatan dan ringkasan discaj telah disediakan oleh Pegawai Perubatan
• Semua rekod akan diserahkan ke Unit Rekod Perubatan bersama Senarai Discaj Harian untuk semakan.
• Semakan susunan dokumen akan dilakukan berdasarkan borang Senarai Semak Dokumen yang dlampirkan dalam setiap rekod untuk memastikan rekod lengkap dan tersusun.
• Ruang yang mencukupi disediakan dengan dilengkapi dengan alat kelengkapan pejabat serta suhu yang bersesuaian untuk simpanan rekod.
• Sistem Pemusatan Rekod Perubatan dilaksanakan bagi kemudahan rawatan ulangan pesakit berkonsepkan ‘Centralised Management of Records – Decentralized Storage’
• Penyimpanan rekod dilakukan berdasarkan sistem  ‘Terminal Digit Filing’ atau ‘Modified Terminal Digit Filing’
• Pencegahan Kerosakan dan Penyelengaraan Keselamatan Rekod Perubatan dilakukan melalui proses pemantauan berjadual dalam urusan Pencegahan Mahluk Perosak seperti anai-anai, dan Pemantauan Keselamatan Bangunan dari bencana alam, kebakaran atau pengakses rekod.
• Pengasingan simpanan rekod dilakukan mengikut kategori aktif, semi-aktif dan pasif (berdasarkan tempoh masa rekod disimpan).

Rajah 2 : Penyimpanan Rekod dan Laporan Perubatan

Pinjaman Rekod

• Pinjaman dan pergerakan rekod dikawal melalui Sistem Kawalan Rekod (record tracking system).
• Setiap permohonan pinjaman perlu disertai Borang Permohonan Pinjaman Rekod dari unit berkaitan dan ditandatangani oleh Pegawai Perubatan berkaitan sahaja.
• Pinjaman untuk tujuan penyelidikan perlu mendapat kelulusan dari pihak atasan (Pengarah Hospital).
• Pinjaman oleh orang awam tidak dibenarkan.
• Tempoh masa pinjaman ialah tidak melebihi 14 hari sepertimana yang ditetapkan oleh KKM.
• Penggunaan rekod adalah terhad dalam kawasan hospital atau klinik kesihatan sahaja.
• Beg berkunci digunakan dalam urusan pergerakan rekod.

Kegunaan Rekod

• Sebagai dokumen rujukan rawatan semula pesakit diklinik atau wad.
• Sebagai sumber pengumpulan data untuk sesi latihan perubatan, kajian, penyelidikan dan laporan statistik dan
• Sebagai untuk penyediaan laporan perubatan.

Rajah 3 : Aktiviti – aktiviti penggunaan rekod perubatan

Pelupusan Rekod

• Proses pelupusan dilaksanakan dengan mematuhi Jadual Pelupusan Rekod Perubatan KKM dan Polisi Jabatan Arkib Negara Malaysia.
• Proses pemilihan dan pengasingan rekod untuk pelupusan dilakukan setiap tahun mengikut jadual yang ditetapkan.
• Tempoh penyimpanan rekod perubatan adalah berbeza mengikut kes dan disiplin.
• Pelupusan dilakukan mengikut kaedah yang ditetapkan selepas pengumpulan data dilakukan dan setelah mendapat kelulusan dari Jabatan Arkib Negara Malaysia.

Rajah 4 : Aktiviti pelupusan rekod perubatan

Penilaian Rekod Perubatan (Audit)

Proses penilaian ke atas rekod perubatan dilakukan dalam 3 aspek yang berbeza iaitu : Penilaian dokumentasi :

• Data demografi pesakit lengkap dan betul.
• Diagnosis serta nota perawatan jelas, tepat dan lengkap.
• Tarikh dan masa rawatan dicatatkan mengikut kronologi.
• Nama dan tandatangan pegawai yang membuat catitan direkodkan.
• Keputusan ujian, siasatan dan preskripsi ubat-ubatan dilampirkan.
• Maklumat pembedahan dan bius telah direkodkan.
• Surat keizinan pesakit ke atas sebarang prosedur pembedahan diambil.

Penilaian Dokumen :

• Memastikan semua dokumen yang terkandung di dalam setiap rekod adalah seperti yang ditandakan di senarai semak yang dilampirkan di dalam rekod tersebut.

Penilaian Sistem Simpanan :

• Melakukan semakan berjadual ke atas simpanan, susunan dan proses pengesanan rekod.

Jawatankuasa Rekod Perubatan

Pelantikan Jawatankuasa Rekod Perubatan di semua hospital dilakukan dalam tempoh 2 tahun sekali dan keahliannya terdiri dari pegawai pengurusan dan profesional perubatan serta kumpulan sokongan klinikal. Pegawai Rekod Perubatan atau Penolong Pegawai Rekod Perubatan adalah Setiausaha di dalam jawatankuasa tersebut. Mesyuarat diadakan setiap 2 kali setahun bagi melaksanakan tanggungjawab dalam :

• Memastikan setiap pesakit mempunyai rekod perubatan yang lengkap
• Menetapkan standard dan polisi perkhidmatan rekod perubatan
• Menetap dan mengawal penggunaan borang sediaada dan baru untuk kegunaan rekod perubatan
• Membincangkan isu-isu rekod perubatan dan penyelesaiannya
• Memantau dan memastikan kualiti rekod perubatan

Standard Kualiti Hospital

Rekod perubatan merupakan satu alat pengukur kualiti rawatan perubatan yang diberikan oleh anggota perubatan di sesebuah hospital dan kualiti rawatan perubatan adalah bergantung kepada tahap kecekapan rawatan dan penilaian tersebut dibuat berdasarkan dokumentasi maklumat klinikal yang lengkap dan tepat di dalam rekod perubatan pesakit.