Pengurusan Rekod Perubatan Dalam Penyimpanan Rekod Perubatan

Definisi

A. Definisi Penyimpanan Rekod Perubatan

• Satu kaedah menyusun dan mengesan rekod.
• Melibatkan satu sistem yang sistematik bagi membolehkan rekod diperolehi dengan cepat dan tepat pada waktu yang dikehendaki.

B. Penyimpanan Rekod diperlukan untuk sesuatu tempoh masa yang tertentu yang diperlukan sebelum ianya dilupuskan secara sah. Tempoh penyimpanan berbeza bergantung kepada kepentingan atau status sesuatu rekod.

C. Rekod Perubatan Pesakit adalah komplasi berkaitan kehidupan dan kesihatan pesakit. Ia termasuklah data-data penyakit yang dialami pada masa kini dan lampau serta rawatan yang dicatat oleh anggota kesihatan yang terlibat memberikan rawatan / jagaan kesihatan kepada pesakit.

D. Tempoh simpanan Rekod Perubatan Pesakit

            Kategori Rekod

• Rekod Biasa – 7 Tahun
• Rekod Perundangan – 10 Tahun
• Rekod Pediatrik & Obstetrik – 21 Tahun
• Rekod Psikiatrik – Seumur Hidup
• Buku Daftar Bersalin – Kekal
• Rekod Forensik – Kekal
• Dan lain-lain dokumen – tertakluk Kepada keperluan
• Rekod Digital dari Hospital IT

Tiga Peringkat Kitaran Hayat Rekod Perubatan Pesakit

PENGWUJUDAN

PENGGUNAAN DAN PENYENGGARAAN

PELUPUSAN

Jenis Sistem Memfail Rekod Perubatan

1. Pemusatan Rekod Perubatan

Pemusatan rekod perubatan adalah dimana satu rekod pesakit sahaja akan dibina bagi setiap rawatan yang diterima oleh pesakit, sama ada pesakit luar atau pesakit dalam. Semua dokumen yang mengandungi maklumat bagi setiap episod rawatan / konsultasi dicatit mengikut turutan dan disimpan di dalam satu folder (”INTEGRATED RECORD”). Maklumat ini terdiri daripada multidisiplin. Istillah ini lebih sinonim dengan nama

”SINGLE RECORDS” atau ”ONE Patient One Folder”.

Juga dikenali sebagai ”Centralization of medical records”

Konsep Pemusatan Rekod Perubatan adalah:

A. Satu rekod perubatan untuk seorang pesakit

B. Integrated case notes

C. Cantuman rekod dari:

• Klinik Pakar
• Jabatan Kecemasan
• Pesakit Dalam

D. Pencantuman Rekod Pesakit dalam satu Folder ”One Patient One Folder”

E. Rekod Perubatan Pesakit (terdahulu) + Rekod Perubatan Pesakit (terkini)

F. Rekod Perubatan Pesakit (semua kemasukan) + Kad Rawatan (semua perawatan)

G. Rekod Perubatan Pesakit (semua kemasukan) + Kad Rawatan (semua perawatan) + filem x-ray (semua ujian x-ray)

2. Decentralized Rekod Perubatan

Jabatan Pesakit Dalam dan Pesakit Luar mempunyai rekod perubatan berasingan dan disimpan sendiri di jabatan masing-masing. Rekod perubatan pesakit dalam disimpan di Jabatan Rekod Perubatan manakala rekod perubatan pesakit luar disimpan di Jabatan Pesakit Luar. Kebiasaannya perkhidmatan ini tidak berhubungan. Jika seseorang pesakit mempunyai dua rekod perubatan, ianya tidak dicantum.

Teknik Pemusatan Rekod Perubatan

• Pemusatan Tempat Penyimpanan

(Rekod Perubatan berada di Jabatan Rekod Perubatan)

• Pemusatan Pengurusan

(Pentadbiran rekod perubatan berada dibawah penyeliaan Jabatan Rekod Perubatan walaupun rekod perubatan berada di luar Jabatan Rekod Perubatan)

Decentralized Rekod Perubatan

Kelemahan

• Kepincangan sistem yang tidak seragam(seperti folder pelbagai saiz, warna dan rekabentuk)
• Maklumat rekod pesakit tidak lengkap dan perlu diperoleh daripada multidisiplin.
• Kewujudan maklumat yang berulang dan peningkatkan kos penyimpanan rekod.
• Tenaga kerja yang digunakan tidak efisyen.

Sistem Simpanan Rekod Perubatan

Sistem Filing

• ”Terminal Digit Filing System”
• ”Modified Terminal Digit Filing System”

                             ”Terminal Digit Filing System”

                                              Straight Numeric

                              ”Modified Terminal Digit Filing System”

                                            Modified Terminal Digit Filing

Keselamatan Rekod Perubatan

Terdapat beberapa perkara yang perlu di ambil kira untuk memastikan kelselamatan rekod perubatan. Perkara berikut perlu di ambil kira sebelum menentukan tempat penyimpanan rekod.

• Kebakaran
• Bencana Alam
• Kecurian
• Makhluk Perosak

Faedah Penyimpanan Rekod Perubatan

• Perkhidmatan rekod perubatan dapat dipertingkat melalui Sistem Simpanan Rekod yang bersepadu.
• Pengurusan rekod tidak aktif dapat dilaksanakn dengan lebih sempurna dan keselamatan lebih terjamin.
• Pengesanan rekod dapat dibuat dengan cepat di mana rekod pesakit yang lengkap daripada pelbagai disiplin dan dapat menghindarkan masalah kehilangan dan kerosakan rekod perubatan.
• Kos pengurusan rekod perubatan di hospital dapat dikurangkan.
• Memudahkan pematuhan jadual pelupusan.

Impak Kepada Pengguna KKM Melalui Pemusatan Rekod Perubatan

• Kearah sistem dokumentasi penyakit yang lebih komprehensif untuk penjagaan pesakit.
• Kemudahan untuk penyediaan Laporan Perubatan terutamanya bagi kes medico legal.
• Kemudahan mengesan rekod dengan sistem memfail yang seragam.
• Memaksimumkan penggunaan ruang simpanan.
• Lebih efisyen dari penggunaan ruang penyimpanan disebabkan pembukaan rekod-rekod baru dari pelbagai disiplin.
• Penyeragaman Sistem penyimpanan peralatan dan bahan.
• Melahirkan tenaga mahir dalam tugasan memfail di mana boleh mengelakkan risiko ”missfiles”.
• Tenagakerja digunakan dengan lebih khusus.

Kesimpulan

Penyimpanan Rekod Perubatan secara berpusat di hospital-hospital Kementerian Kesihatan Malaysia masih belum mencapai sasaran yang ditetapkan kerana masalah ruang simpanan, kakitangan, kewangan dan infrastruktur.

Rujukan

1. Medical Records Manual. A guide for Developing Countries, World Health Organisation, 2006
2. Garis Panduan Pengurusan Rekod Perubatan
3. Surat arahan dari Pengarah Bahagian Perkembangan Perubatan Rujukan: KKM 87/P1/11/1 (90) bertarikh 9.2.2007
4. Jadual Pelupusan Rekod Perubatan – Kementerian Kesihatan Malaysia

Semakan Akhir	:	15 Jun 2017
Penulis	:	Pn. Fatimah Binti Idris
Akreditor	:	Pn. Zarimah Binti Jaafar