Pengenalan

• Orang ramai sering mempercayai pada mitos bahawa pengambilan sum-sum tulang adalah berbahaya dan boleh menyebabkan lumpuh dan kematian. Ini adalah tidak benar sama sekali, pengambilan sum-sum tulang adalah merupakan pembedahan kecil yang mempunyai peratus kematian sedikit. Jika prosedur ini dilakukan dengan betul, ia dapat mengurangkan sebarang risiko.
• Pengambilan sum-sum tulang merupakan pintu gerbang diagnosis kepada penyakit yang berkaitan dengan kanser darah seperti leukemia, multiple myeloma, anemia, pancytopenia, myelodysplastic syndrome (MDS), plasma cell dysplasia, dan thrombocytopenia. Ia juga penting kerana dapat memantau keberkesanan sebarang rawatan yang telah dilakukan kepada pesakit.
• Pada kebiasaanya apabila seseorang pesakit disyaki menghidap penyakit yang berkaitan dengan kanser darah, doktor akan segera menetapkan tarikh dan temujanji untuk melakukan pengambilan sum-sum tulang dengan pihak makmal.

Peranan Juruteknologi Makmal Perubatan (JTMP)

• Pihak makmal akan menetapkan kuota pesakit supaya Juruteknologi Makmal Perubatan (JTMP) yang bertugas dapat menganggarkan masa yang diambil untuk melakukan pengambilan spesimen sum-sum tulang dan membawa sampel tersebut dengan segera ke makmal.
• Sebelum bermulanya prosedur ini juruteknologi yang ditugaskan akan bersiap sedia dengan (Gambar 1 (a)-(c)) menyusun slaid kaca, mengisi bekas steril dengan formalin dan menyediakan media pengangkutan UAMS.

Gambar 1: Penyediaan peralatan             

• Sebelum prosedur pengambilan sum-sum tulang, doktor akan memastikan terlebih dahulu kehadiran JTMP di bilik prosedur sebelum memulakan sebarang prosedur berkaitan sum-sum tulang. Ini adalah penting kerana semasa berlangsungnya prosedur tersebut smear sum-sum tulang harus di dalam keadaan segar dan dilakukan dengan serta merta. Smear yang dihasilkan haruslah berkualiti agar dapat memudahkan ia dilihat dengan jelas di bawah mikroskop.
• Smear adalah penting kepada diagnosis kanser darah. Ia merupakan andaian pertama dan jangkaan yang hampir tepat sebelum ujian yang lebih mendalam dilakukan.

Pengambilan Sum-sum Tulang

• Setibanya JTMP di wad, perkara pertama yang perlu dilakukan ialah mengenalpasti pesakit dan menyemak serta mengesahkan ujian dengan doktor yang bertanggungjawab. Ini adalah penting supaya tiada kesalahan atau ada spesimen yang terlepas pandang untuk diambil. Ini akan lebih menyusahkan pesakit di kemudian hari.
• Semasa berlangsungnya prosedur sum-sum tulang alatan yang akan digunakan hendaklah berada di dalam keadaan steril supaya tiada jangkitan yang akan dipindahkan kepada pesakit.

(a)                                                                                          (b)

Gambar 2 (a), (b): Peralatan yang telah disteril

• Pesakit akan di bawa ke bilik prosedur. Semasa pesakit berada di dalam bilik prosedur, JTMP akan memastikan nama pesakit terlebih dahulu sama dengan label barkod yang diberikan oleh jururawat. Pesakit akan diletakkan pada posisi seperti di bawah. Pencucian pada kawasan setempat dilakukan supaya pada bahagian tersebut berada dalam keadaan bebas kuman.

Gambar 3: Pesakit diberi ubat tidur

• Pesakit akan diberi ubat tidur yang terdiri daripada Midazolam dan Pethidine mengikut berat badan pesakit, dianggarkan 1 miligram diukur dengan persamaan dengan 10 kilogram berat pesakit.

(a) Ubat tidur Midazolam dan Pethidine	(b) Ubat pelalian setempat Lignocaine	(c) Ubat pelalian setempat diberi kepada pesakit

Gambar 4 :Penyediaan pesakit  

• Ubat pelalian setempat iaitu Lignocaine, akan diberikan kepada pesakit untuk mengurangkan rasa sakit yang teramat sangat supaya ia dapat mengelakkan daripada pesakit bergerak.

Gambar 5 : Doktor memasukkan throca ke kawasan sum-sum tulang

• Dengan menggunakan throca (alat pengerudi sum-sum tulang), doktor akan memusingkan alat tersebut dengan lebih kurang 10 hingga 15 kali pusingan. Prosedur ini memerlukan tenaga supaya throca dapat memasuki kawasan sum-sum tulang dan berada dalam keadaan kukuh dan tidak mudah tertanggal daripada kawasan tersebut.

Gambar 6 :Doktor menyedut darah menggunakan picagari

• Selepas doktor berasa yakin dengan kedudukan throca telah masuk pada kawasan sum-sum tulang,doktor akan mengeluarkan jarum throca dan menyedut darah dengan menggunakan picagari.
• Sedutan pertama yang diambil akan diberikan terus kepada JTMP untuk dilakukan smear. Biasanya pesakit akan merasai sedikit kesakitan ketika sedutan berlaku, ini juga boleh dijadikan petanda bahawa throca telah masuk ke dalam sum-sum tulang. Dengan menggunakan mata kasar dengan melihat smear, JTMP akan memberitahu kepada doktor bahawa spesimen yang diberikan merupakan spesimen yang sepatutnya. Ini bagi mengelakkan spesimen yang diambil bukannya darah kerana ianya kelihatan seakan-akan sama.
• Spesimen sum-sum tulang akan memperlihatkan fragment (bijian yang seakan-akan pasir) di hujung smear. Maka ini memperlihatkan bahawa kawasan prosedur adalah betul dan ia akan memberikan keputusan ujian makmal yang betul dan bukannya keputusan false positive (positif palsu).

(a) Smear sum-sum tulang	(b) Sum-sum tulang di dalam Tiub EDTA

                 Gambar 7 (a), (b): Hasil sedutan pertama dan kedua

• Sedutan kedua yang diambil akan dimasukkan dengan segera ke dalam tiub EDTA dan digoncang dengan perlahan supaya spesimen tidak bergumpal. Jika spesimen bergumpal maka JTMP hendaklah meminta kepada doktor untuk mengambil semula spesimen tersebut. Ini adalah supaya spesimen yang diterima oleh pihak makmal tidak ditolak (reject).
• Untuk pesakit yang baru disyaki menghidap kanser darah, spesimen trephine (sum-sum tulang) sering diambil pada bahagian posterior iliac crest. Sebanyak 0.5 cm hingga 1.5 cm. Trephine diambil dan diletakkan di dalam bekas yang berisi formalin. Untuk pesakit yang mengalami dry tap (tiada pengeluaran darah sum-sum tulang) memerlukan juga pengambilan trephine.

Gambar 8: Posterior Iliac Crest

(a)	(b)
(c)	(d)

Gambar 9 (a), (b), (c), (d): Prosedur pengambilan trephine menggunakan throca

• Spesimen yang diambil hendaklah ditampal dengan barkod, ini memastikan spesimen yang diambil tidak tertukar dengan spesimen pesakit yang lain. JTMP hendaklah menampal sendiri label barkod.

Gambar 10: Spesimen yang telah dilabel dengan barkod

• Selepas kesemua spesimen diambil dan JTMP berpuas hati dengan spesimen tersebut, maka spesimen tersebut akan dibawa ke makmal dengan segera untuk diagihkan ke makmal yang sepatutnya. Makmal yang berkaitan ialah makmal flowcytometry, molecular, histopatology, dan cytogenetic.

Gambar 11: Penghantaran spesimen ke makmal

• Smear hendaklah dikeringkan terlebih dahulu sebelum dimasukkan ke dalam aerospray (mesin pewarna). Jenis pewarnaan MGG (May Grunwald stain) adalah pewarnaan yang paling sesuai digunakan untuk melihat smear sum-sum tulang di bawah mikroskop.

(a)                                                                                          (b)

Gambar 12 (a), (b): Aerospray

– Secara keseluruhannya pengambilan sum-sum tulang memerlukan kerjasama di antara satu sama lain.

– Setiap staf yang terlibat memainkan peranan yang penting.

– Kejayaan sesebuah prosedur adalah melalui kerjasama di antara satu sama lain.

Rujukan

1. http://www.pathology.vcu.edu/education/PathLab/pages/hematopath/bm.html