Pengenalan

Rekod Perubatan ialah dokumen yang mengandungi maklumat terperinci yang dicatatkan oleh pengamal perubatan dan paramedik mengenai penyakit, pemeriksaan tahap kesihatan dan rawatan ke atas seseorang pesakit. Ia mengandungi data demografi pesakit, catatan sejarah penyakit, nota-nota pemeriksaan dan rawatan yang diberikan sepanjang tempoh rawatan. Dari perspektif perundangan, segala maklumat rawatan pesakit yang terkandung di dalam rekod perubatan pesakit adalah ‘SULIT’. Rekod perubatan pesakit juga merupakan dokumen yang sah digunakan sebagai bahan bukti di mahkamah.

Peranan dan kepentingan rekod perubatan dalam aspek perundangan perubatan dikategorikan seperti berikut:

1. Sebagai Bukti Keterangan di Mahkamah

Pada umumnya, banyak keputusan kes-kes jenayah seperti kes bunuh dan kes rogol bergantung kepada keterangan pegawai perubatan di mahkamah. Kes-kes seperti ini memerlukan pemeriksaan oleh pengamal perubatan atau forensik untuk merekodkan maklumat kecederaan yang terperinci di samping memastikan maklumat lain seperti punca kecederaan, tempat dan masa berlaku juga dicatatkan di dalam rekod pesakit. Maklumat-maklumat ini amat penting untuk menyokong siasatan oleh pihak polis dan pihak pendakwa raya jika membabitkan perbicaraan di mahkamah. Bagi memberi keterangan di mahkamah, seseorang pegawai perubatan perlu merujuk kepada rekod perubatan pesakit sebagai sumber maklumat bagi memberi keterangan yang betul. Setiap keterangan yang diberikan adalah selaras dengan maklumat yang terkandung di dalam rekod perubatan yang didaftarkan sebagai bahan bukti di mahkamah.

2. Sumber Siasatan Kes Kecuaian Perubatan

Daripada sudut perundangan yang lain, kesilapan atau kecuaian seseorang doktor yang merawat pesakit memungkinkan dia disaman di mahkamah dengan tuntutan ganti rugi yang bukan sedikit nilainya. Rekod perubatan pesakit adalah satu-satunya bahan bukti yang boleh mempertahankan pihak hospital daripada pendakwaan tersebut. Salinan rekod pesakit akan didaftar di mahkamah sebagai bahan bukti kes dan digunakan oleh pihak peguam plaintif dan defendan untuk dibahaskan sepanjang perbicaraan berjalan. Maklumat yang lengkap, tepat dan jelas di dalam rekod perubatan pesakit berperanan dalam mempengaruhi keputusan mahkamah selain daripada keterangan saksi.

3. Tuntutan Kemalangan

Pesakit layak membuat tuntutan insurans, PERKESO atau yang seumpamanya, terhadap kecederaan yang dialami akibat kemalangan jalan raya, kemalangan sukan, kemalangan industri atau lain-lain kemalangan yang membolehkan pesakit menuntut pampasan ganti rugi. Bagi memenuhi syarat tuntutan, seseorang pesakit atau waris pesakit perlu mendapatkan laporan perubatan daripada pihak hospital terlebih dahulu. Permohonan laporan perubatan boleh dibuat melalui Unit Rekod Perubatan hospital di mana pesakit pernah mendapatkan rawatan. Laporan perubatan akan disediakan oleh pengamal perubatan berdasarkan maklumat yang terkandung di dalam rekod perubatan pesakit dan segala maklumat yang terkandung di dalam rekod perubatan akan menentukan sama ada pesakit layak mendapat bayaran atau tidak.

4. Pengesahan Dokumen-Dokumen Yang Berhubung Kait Dengan Pesakit

Sijil cuti sakit, sijil kelahiran dan sijil kematian adalah dokumen rasmi yang dikeluarkan oleh pihak hospital kepada pesakit dan waris pesakit. Rekod perubatan memainkan peranan penting apabila diminta oleh majikan pesakit bagi mendapatkan pengesahan salinan sijil, kehilangan sijil atau siastan melibatkan pemalsuan sijil-sijil tersebut. Dalam hal ini, rekod perubatan pesakit akan digunakan sebagai dokumen rujukan bagi membuat pengesahan ke atas sijil berkenaan.

Rujukan

Garis Panduan Pengendalian dan Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit bagi Hospital-hospital dan Institusi Perubatan. Pekeliling Ketua Pengarah Kesihatan BIL 17/2010. JUN 2010. Kementerian Kesihatan Malaysia