Pendahuluan

Merawat pesakit yang mempunyai penyakit kardiovaskular ( jantung dan pembuluh darah berkaitan ) sedia ada sering menyebabkan kebimbangan mengenai masalah yang mungkin berlaku semasa rawatan pergigian dijalankan. Insiden masalah jantung di dalam populasi yang tinggi, menjadikan ia masalah perubatan yang paling kerap ditemui dalam amalan pergigian. Di samping itu, peningkatan survival kanak-kanak dengan penyakit jantung kongenital menjadikan mereka sebahagian besar daripada yang hadir untuk rawatan pergigian. Pesakit-pesakit ini mempunyai risiko pendarahan, endokarditis infektif (keradangan lapisan jantung), tindakan interaksi ubat-ubatan, dan penurunan keupayaan pesakit untuk berdepan dengan trauma yang dikaitkan dengan rawatan pergigian.

Masalah Berkaitan Jantung

Masalah jantung yang mungkin berlaku yang dihadapi oleh pengamal pergigian boleh disenaraikan seperti berikut :

1. Penyakit jantung iskemik
2. Tekanan darah tinggi
3. Dysrythmia (denyutan jantung tidak teratur) dan perentak jantung
4. Penyakit injap jantung
5. Penggunaan anti-coagulan (produk farmaseutikal yang menghalang pembentukan darah beku) dan ubat-ubatan berkaitan jantung
6. Penyakit jantung kongenital

Komplikasi yang mungkin berlaku

Penyakit jantung iskemik.

Penyakit jantung iskemik merupakan penyakit jantung yang kerap berlaku dalam masyarakat kita dan ia adalah perkara yang sering juga dilihat dalam amalan pergigian. Ia sama ada dalam bentuk kegagalan jantung atau angina (sakit dada). Kegagalan jantung menggambarkan ketidak upayaan jantung untuk menyediakan keluaran jantung (jumlah darah yang boleh dipam keluar daripada jantung) yang mencukupi untuk keperluan metabolik. Ia adalah perkara biasa, terutamanya di kalangan warga tua dan punca biasanya adalah penyakit arteri koronari atau tekanan darah tinggi.

Angina menjejaskan kira-kira 1% daripada populasi, ia meningkat dengan usia. Ia biasa disebabkan oleh penyakit jantung koronari, dan sakit angina berpunca daripada berlakunya kekurangan bekalan oksigen ke myocardium (otot jantung). Kesakitan disebabkan angina sering dirasai pada rahang bawah, dan menular ke bahagian leher dan tekak. Persekitaran klinik dan rawatan pergigian meningkatkan kemungkinan serangan jantung kerana ketakutan, kebimbangan atau kesakitan. Kesakitan angina adalah singkat. Sakit dada yang berpanjangan mungkin berpunca daripada infaksi miokardium atau serangan jantung. Rawatan pergigian yang ringkas biasanya boleh diterima oleh pesakit yang mengalami serangan jantung yang tidak kompleks tetapi rawatan yang lebih kompleks memerlukan pertimbangan yang lebih mendalam, apatah lagi sekiranya serangan jantung tersebut mempunyai komplikasi kegagalan jantung atau dysrythmia. Ia seharusnya dibincangkan bersama pihak hospital. Jika bius am dalam pertimbangan, terdapat ciri-ciri klinikal yang tertentu yang akan membuatkan risiko menjadi lebih ketara. Ini termasuklah berlakunya serangan jantung dalam jangka masa 6 bulan, tanda-tanda kegagalan jantung dan sejarah gangguan ritma jantung. Adalah lebih baik untuk tidak melakukan cabutan gigi dalam tempoh 6 bulan pertama setelah serangan jantung.

Tekanan darah tinggi.

Perasaan takut/risau yang dirasakan sewaktu hadir untuk rawatan pergigian boleh menyebabkan kenaikan tekanan darah tinggi yang palsu. Peningkatan dalam kadar degupan jantung dan tekanan darah boleh disebabkan oleh kedua-duanya, sama ada ekspektasi atau rawatan pergigian itu sendiri. Perubahan ketara yang serupa juga boleh dilihat sebelum bius setempat diberi, semasa rawatan restoratif dan juga cabutan. Walaupun kesan-kesan ini biasa dilihat dalam variasi fisiologi normal, ia boleh mendatangkan masalah kepada pesakit-pesakit kardiovaskular terutamanya pesakit yang mempunyai tekanan darah yang tinggi.

Dysrythmia dan perentak jantung (pacemaker).

Dysrythmia adalah apa-apa kelainan dalam kadar, kekerapan atau tapak asal impuls jantung , atau di mana terdapat gangguan dalam pengaliran impuls menyebabkan turutan pengaktifan antara atrial (ruang atas jantung) dan ventrikel (ruang bawah jantung) berubah. Apa sahaja puncanya, apa-apa gangguan irama nadi boleh membawa kepada penurunan kecekapan pam jantung. Dysrythmia jantung boleh terjadi sewaktu pembedahan mulut terutamanya cabutan atau pembedahan pra-prostetik di bawah bius setempat. Gangguan irama selalunya berlaku dalam masa yang singkat, output jantung dikekalkan, dan biasanya akibatnya tidak teruk. Pesakit yang dirawat dengan digoxin untuk atrial fibrillation atau kegagalan jantung kongestif lebih cenderung kepada komplikasi sewaktu rawatan pergigian, berbanding dengan yang tidak mempunyai masalah jantung.

Perentak jantung moden adalah kompleks tetapi boleh bertahan untuk menghadapi bahaya luar. Sekiranya unit berfungsi dengan baik sebelum pembedahan, kemungkinan ia akan terus berfungsi dengan baik sewaktu rawatan pergigian dijalankan.

Penyakit injap jantung.

Mana-mana lesi injap jantung boleh menjejaskan peredaran darah, dan akhirnya menyebabkan kegagalan jantung. Lesi tersebut sama ada obstruktif (stenotik) atau incompetent (regurgitant) dan kebanyakannya melibatkan aorta dan memberi kesan patologi.

Kebanyakan injap yang bermasalah  memerlukan pembedahan, yang mungkin melibatkan pembinaan semula injap atau penggantian injap dengan menggunakan tisu badan atau prostesis mekanikal. Prosthesis mekanikal sangat tahan lasak, tetapi memerlukan penggunaan ubat pencair darah seumur hidup bagi mengurangkan risiko thrombo-embolism (penghasilan darah beku) atau trombosis injap itu sendiri. Tahap ubat pencair darah yang diperlukan untuk melindungi daripada thrombo-embolism adalah berbeza mengikut jenis prostesis dan ini amat penting apabila ingin melakukan rawatan pergigian.

Terdapat dua kebimbangan utama semasa rawatan pergigian pesakit yang mempunyai masalah injap jantung, iaitu risiko menghidapi endokarditis infektif dan juga risiko pendarahan berpanjangan disebabkan pengambilan ubat pencair darah.

1. Endokarditis Infektif (jangkitan pada lapisan dalam jantung) jarang berlaku, tetapi jangkitan mikroorganisma yang berkemungkinan mengancam pesakit boleh berlaku apabila bakteria daripada plak dibebaskan ke dalam aliran darah. Ini boleh berlaku semasa memberus gigi atau menggunakan flos, dan juga semasa prosedur pergigian tertentu. Bakteria oral/mulut sebagai contoh, streptococcus sanguis boleh memasuki aliran darah dan melekat pada tisu jantung atau injap yang rosak. Untuk pesakit yang mengalami penyakit injap jantung, perkara yang paling penting adalah mengelakkan terjadinya endokarditis infektif. Kebanyakan kes endokarditis infektif yang melibatkan mikroorganisma daripada mulut/oral bukan disebabkan oleh rawatan pergigian, tetapi daripada penyakit pergigian , pengunyahan dan juga prosedur kebersihan mulut.
2. Risiko pendarahan pesakit yang mempunyai injap jantung palsu/tiruan; lain-lain gangguan valvular; atau sejarah jangkitan otot jantung atau thromboembolism, kerap menerima terapi ubat pencair darah (antikoagulan) yang terdiri daripada ubat berasal derivative coumadin, seperti dicumarol dan warfarin. Selain daripada warfarin, aspirin dan lain-lain agen anti platlet (produk farmaseutikal yang mengganggu fungsi platlet dalam pembentukan darah beku contohnya Persantin, Clopidrogrel (Plavix), Ticlopidine (Ticlid)) biasanya diberikan untuk pelbagai masalah jantung, dan juga boleh menyebabkan pendarahan yang berpanjangan dan hal ini perlu diambil kira sebelum apa-apa prosedur pembedahan dijalankan. Tanpa ubat-ubatan ini, pesakit berisiko tinggi untuk menghadapi masalah pembentukan darah beku dalam sistem kardiovaskular.

Penyakit jantung kongenital

Penyakit jantung kongenital, sebagai contoh kecacatan septal atrial atau ventrikel (jantung berlubang) adalah salah satu anomali yang sering berlaku. Kebanyakannya berlaku pada bayi, tidak kurang juga yang diketahui setelah kanak-kanak itu meningkat umur dan juga pada umur dewasa. Pesakit dengan penyakit jantung kongenital memerlukan penjagaan pergigian yang istimewa kerana mereka berisiko menghidapi endokarditis infektif.

Cara pengurusan

Matlamat utama dalam menguruskan pesakit yang menghidapi masalah jantung semasa terapi pergigian adalah untuk memastikan bahawa apa-apa perubahan hemodinamik yang dihasilkan oleh rawatan tersebut tidak melebihi pengembaliannya untuk pesakit tersebut. Ini boleh dicapai dengan mengurangkan apa-apa perubahan haemodinamik semasa rawatan (melalui permintaan oksigen). Tekanan psikologi  semasa rawatan pergigian juga mempunyai potensi untuk mengubah dengan ketara kestabilan haemodinamik. Oleh itu, protokol pengurangan tekanan atau stres sering dicadangkan untuk pesakit kardiovaskular, termasuklah:

1. Temu janji yang lebih singkat, sebaik-baiknya pada waktu pagi apabila pesakit sudah mendapat rehat yang secukupnya dan mempunyai fizikal yang lebih baik.
2. Menggunakan bius setempat yang berkesan untuk mengurangkan ketidakselesaan
3. Penggunaan ubat pelali sebelum atau sewaktu pembedahan atau kedua-duanya sekali
4. Kawalan kesakitan yang baik setelah pembedahan.

Tekanan psikologi boleh memburukkan lagi gejala-gejala penyakit jantung iskemik. Penggunaan protokol pengurangan tekanan dan bius yang berkesan merupakan sebahagian daripada rawatan pergigian untuk pesakit tersebut. Perancangan rawatan pergigian boleh diubah kerana keperluan untuk temu janji yang lebih singkat dan penggunaan sejumlah kecil vasokonstriktor dalam bius setempat dan indikasi yang mungkin bagi penggunaan ubat pelali sebelum atau semasa operasi. Ubat bekalan oksigen tambahan melalui hidung boleh membantu mencegah serangan angina sewaktu operasi.

Penggunaan ejen bius setempat (produk farmaseutikal untuk kebas saraf) dengan vasokonstriktor (produk farmaseutikal yang menyebabkan pengecilan saluran darah setempat) pada pesakit kardiovaskular masih menjadi kontroversi. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah adrenalin. Adrenalin badan dibebaskan daripada kelenjar adrenal boleh meningkat 20 hingga 40 kali ganda sewaktu tekanan (stres). Stres mungkin disebabkan oleh rasa sakit semasa rawatan pergigian. Pesakit yang menerima bius setempat tanpa vasokonstriktor sering terjejas dalam mengawal kesakitan berbanding pesakit yang menerima bius setempat yang mengandungi adrenalin. Oleh sebab ini, pesakit kardiovaskular mempunyai risiko lebih tinggi untuk merembeskan adrenalin dalam badan kerana mendapat bius setempat tanpa vasokonstriktor berbanding pesakit yang mendapat bius setempat yang mengandungi vasokonstriktor dalam jumlah yang kecil.

Pesakit dengan dysrythmia jantung mungkin memerlukan langkah berjaga-jaga yang khusus semasa terapi pergigian. Ubat anti-dysrythmia biasa digunakan, kebanyakannya mempunyai kesan sampingan seperti pertumbuhan gusi yang berlebihan atau xerostomia (mulut kering). Penggunaan bius setempat dengan vasokonstriktor adalah tidak DIGALAKKAN dalam pesakit yang mengalami refraktori dysrythmia yang menjalankan rawatan pergigian di dalam persekitaran perubatan yang terkawal dengan pemantauan jantung yang baik. Sesetengah dysrythmia boleh dirawat dengan perentak jantung yang ditanam ke dalam badan atau defibrillator automatik yang mempunyai risiko endokarditis infektif yang rendah dan tidak memerlukan penggunaan profilaksis antibiotik sebelum rawatan pergigian dijalankan. Model perentak jantung yang lama adalah unipolar dan boleh diganggu oleh peralatan yang menghasilkan medan elektromagnet. Rawatan diathermy merupakan kebimbangan utama kerana ia boleh mengganggu fungsi perentak jantung, seperti juga mesin apex locator ultrasonik, skaler ultrasonik dan juga pencuci ultrasonik. Walau bagaimanapun, penguji pulpa elektronik dan hanpis pergigian adalah selamat.

Disebabkan prosedur pergigian yang melibatkan pendarahan mungkin mendorong pembentukan bakteremia, profilaksis antibiotik adalah disyorkan sebelum menjalankan prosedur pergigian, profilaksis antibiotik pergigian adalah pemberian antibiotik kepada pesakit untuk pencegahan akibat berbahaya daripada bakteremia, yang mungkin disebabkan oleh serangan flora mulut ke atas salur darah yang tercedera semasa rawatan pergigian. Sebagai tambahan untuk profilaksis antibiotik, ubat kumur yang mempunyai chlohexidine adalah disarankan sebelum prosedur pergigian dijalankan. Profilaksis antibiotik adalah disyorkan bagi mereka yang mempunyai

1. Injap jantung tiruan/buatan
2. Sejarah endokarditis infektif
3. Penyakit jantung kongenital kompleks yang menyebabkan sianosis (kebiruan)
4. Shunt paru-paru sistemik yang dibina secara pembedahan
5. Prolaps injap mitral dengan vulvular regurgitasi

Prosedur pergigian, di mana pendarahan dijangkakan, dan memerlukan profilaksis antibiotik boleh dikategorikan seperti berikut ;

1. Cabutan
2. Meletakkan implan gigi
3. Penanaman semula gigi
4. Prosedur periodontal (penskaleran dan pembedahan)
5. Suntikan bius setempat intraligamen
6. Rawatan akar
7. Meletakkan band ortodontik, bukan bracket

Walau bagaimanapun, baru-baru ini hasil kajian daripada National Institute of Health and Clinical Excellence UK mengesyorkan profilaksis antibiotik semata-mata, untuk mencegah endokarditis infektif tidak sepatutnya diberikan kepada orang – orang berisiko untuk menghidapi endokarditis infektif yang menjalani prosedur pergigian dan sebaliknya. (NICE Clinical Guideline 64, March 2008).

Pesakit dengan injap jantung palsu tidak seharusnya memberhentikan pengambilan ubat pencair darah mereka tanpa berunding dengan pakar kardiologi mereka. Injap mitral mekanikal cenderung kepada trombosis, yang menyebabkan embolus jika ubat pencair darah yang mencukupi tidak dikekalkan, bagaimanapun pengubah suaian sementara mungkin boleh dilakukan.

Interaksi antara dadah dengan warfarin dan lain-lain agen yang sama adalah banyak, dan hal ini mesti dipertimbangkan. Aspirin dan ubat antiradang bukan steroid boleh secara mendadak meningkatkan pendarahan disebabkan warfarin. Tetracycline boleh mengurangkan pengeluaran vitamin K oleh badan, mengganggu pembentukan prothrombin dan meningkatkan pencairan darah. Metronidazole boleh menghalang metabolisme coumadin, tingkatkan kesan ubat pencair darah, manakala penisilin boleh mengatasi kesan coumadin.

Rujukan:

1. Absi E G, Satterthwaite J Shepherd J P, Thomas D W The appropriateness of referral of medically compromised dental patients to hospital. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 133–136.
2. Cintron G, Medina R Reyes A A, Lyman G Cardiovascular effects and safety of dental anaesthesia and dental interventions in patients with recent uncomplicated myocardial infarction. Arch Intern Med 1986; 146: 2203–2204.
3. Brand H S, Abraham-Inpijn L Cardiovascular responses induced by dental treatment. Eur J Oral Sc 1996; 104: 245–252.
4. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298:779–81
5. Findler M, Galili D, Meidan Z, Yakirevitch V, Garfundel AA. Dental treatment in very high risk patients with active ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:298–300
6. Meyer FU. Haemodynamic changes under emotional stress following a minor surgical procedure under local anesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:688–94
7. Martinowitz U, Mazar AL, Taicher S, et al. Dental extraction for patients on oral anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:274–7
8. Creighton JM. Dental care for the pediatric cardiac patient. J Can Dent Assoc 1992;58:201–7
9. NICE clinical guideline 64 Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf

Organisasi:

1. Persatuan Pakar Bedah Mulut dan Maksilofasial.
2. Majlis Pergigian Malaysia.
3. Persatuan Pergigian Malaysia.